2023年底，国家医保初步实现全国智能监控“一张网”_医疗健康

2023

09/14

23:31

医谷网医疗健康

9月13日，国家医保局官网发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）。

《通知》明确，到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。

此前，在6月9日举行的国务院政策例行吹风会上，国家医保局表示，针对监管对象量多（两定机构超过95万家）、结算量高（全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次）、监管人员不足等情况，国家医保局积极推动推动智能监控常态化。通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

按照本次《通知》的表述，具体为事前提醒是在定点医药机构端，对医药服务行为进行实时提醒,并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制，经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核,对“明确违规”费用直接拒付，对发现的疑点问题，及时反馈至定点医药机构，由其进行申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查，使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段，拓展事后监管核查的广度和深度，对发现的违法违规费用予以追回，并依法依规作出行政处罚、协议处理，对涉嫌犯罪的案件，及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析，注重整体性、趋势性、关联性，对各类监管对象准确画像，为现场检查和行政执法提供支持。

同时要拓展智能监控应用场景，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，已建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。