9月13日,国家医保局官网发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》(医保发〔2023〕25号)。
《通知》明确,到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统,智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台,全面开展经办智能审核,规范定点医药机构服务行为,加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接,初步实现全国智能监控“一张网”。
到2025年底,规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立,“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善,信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管,形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系,确保基金安全、高效、合理使用。
此前,在6月9日举行的国务院政策例行吹风会上,国家医保局表示,针对监管对象量多(两定机构超过95万家)、结算量高(全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次,最高日结算量约为3476万人次)、监管人员不足等情况,国家医保局积极推动推动智能监控常态化。通过智能监控的推广应用,可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。
按照本次《通知》的表述,具体为事前提醒是在定点医药机构端,对医药服务行为进行实时提醒,并在向经办机构上传医保基金结算单据前进行预审、预警。事中审核是对医疗服务行为发生后至经办机构完成结算前实施过程控制,经办机构在该过程中对定点医药机构上传的医保基金结算单据进行审核,对“明确违规”费用直接拒付,对发现的疑点问题,及时反馈至定点医药机构,由其进行申诉,经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。事后监管由医保行政部门、基金监管专职机构、经办机构等对定点医药机构完成结算后的费用进行核查和监督检查,使用大数据建模、知识图谱等信息化技术手段,拓展事后监管核查的广度和深度,对发现的违法违规费用予以追回,并依法依规作出行政处罚、协议处理,对涉嫌犯罪的案件,及时移送有管辖权的公安机关。事后监管应重点开展大数据监测分析,注重整体性、趋势性、关联性,对各类监管对象准确画像,为现场检查和行政执法提供支持。
同时要拓展智能监控应用场景,2022年开始,国家医保局依托全国统一的医保信息平台,已建立反欺诈数据监测专区,研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型,并与公安机关积极推进线索联合查办,取得了初步成效。
来源:医谷网
为你推荐

高罗华新适应症在华获批,丰富复发/难治弥漫大B细胞淋巴瘤二线治疗选择
今日(5月7日),罗氏制药中国宣布,创新双特异性抗体高罗华®(英文商品名:Columvi®,中英文通用名:格菲妥单抗 Glofitamab)新适应症已获得中国国家药品监督管理局的上市批...
2025-05-07 17:31

司美格鲁肽第一季度大卖超80亿美元
5月7日,诺和诺德公布了其2025年第一季度业绩。财报显示,该季度,诺和诺德总营收为780 87亿丹麦克朗,同比增长19%,经营利润为387 91亿丹麦克朗,同比增长22%,净利润为290 ...
2025-05-07 16:19

全球脓毒症治疗重大里程碑,远大医药全球创新药STC3141国内II期临床公布
试验结果证实了STC3141在脓毒症治疗中的有效性和安全性,该临床研究进度处于全球脓毒症研究领域前列
2025-05-06 19:56

智新浩正完成近2亿元融资,加速推进异体再生胰岛临床转化与亚洲布局
资金将主要用于推进国内首个异体通用型再生胰岛管线临床I II期试验,加速拓展亚洲市场,并布局糖尿病、肝病治疗领域的新管线。
2025-05-06 16:20

赛诺菲与CD&R完成欧彼乐交易, 打造全球消费者健康领域领导者
赛诺菲宣布,已完成将其消费者健康业务欧彼乐50 0%的控股权出售予Clayton, Dubilier & Rice(以下简称CD&R)的交易。
2025-05-06 12:25

被罚1.95亿元,A股上市药企仙琚制药涉嫌价格垄断
在五一节假日临近尾声之际,仙琚制药发布一则公告,宣布其收到了一张金额接近2亿元的巨额罚单。值得注意的是,该罚款金额几乎占到了仙琚制药2024年净利润的一半。
2025-05-06 12:07

阿斯利康最新披露:在中国或面临800万美元新罚款
据相关报道,英国当地时间4月29日,阿斯利康在最新季度的财报会议上透露,就在华涉嫌非法进口药品一事,公司可能可能会在中国面临一项新的罚款。
2025-04-30 15:53

君合盟生物重组A型肉毒毒素临床试验双线突破,覆盖严肃医疗与消费医疗两大领域
用于成人中、重度眉间纹适应症的III期临床试验在组长单位北京大学第一医院正式启动并完成首例入组。针对成人脑卒中后上肢痉挛治疗的II期临床试验由复旦大学附属华山医院牵头并顺...
2025-04-30 12:39

科塞尔医疗完成近亿元B+轮融资,加速血管介入器械全领域平台化布局
本轮融资由国内知名投资机构铁投巨石领投,苏高新金控持续追加投资,园雍投资跟投,资金将用于核心产品研发、全球市场推广及产能扩建。
2025-04-28 16:54

凯西集团2024财年实现双位数营收增长,不断投资研发,聚焦可持续发展
凯西集团(Chiesi Group)是一家以研发为基石的意大利国际制药集团,总部位于意大利帕尔马,业务覆盖全球31个国家和地区。在2024财年,凯西集团圆满收官,取得了强劲的财务业绩...
2025-04-28 11:29

别让肺结节成心结,肺健康清“结”公益行动在人民日报社正式启动
2025年4月27日,《爱肺行动》之别让肺结节成心“结”——肺健康清“结”公益行动,在北京人民日报社正式启动,由广东省钟南山医学基金会、江苏养无极药业有限公司发起,联合京东健康...
2025-04-28 10:26

被忽视的“经期头痛”,专家提醒频繁发作需及时就医
偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾病,不仅有中到重度的头痛症状,还常伴随多种复杂症状比如恶心、呕吐、畏光、畏声等。女性偏头痛的发病率是男性的2~3倍,约20%~25%的女性偏...
2025-04-28 09:42