按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版发布，“特例单议”机制_医疗健康

2024

07/23

22:15

医谷网医疗健康

7月23日上午，国家医保局举行按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案新闻发布会，今日同时，国家医保局官网发布了《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》。

国家医保局医药管理司司长黄心宇介绍：截至2023年底，全国九成以上统筹地区开展了DRG/DIP付费，其中190个统筹地区开展DRG付费，192个统筹地区开展DIP付费，天津、上海两个直辖市兼有DRG和DIP付费。26个省份已实现省域内所有统筹地区全覆盖。

为什么发布2.0版

黄心宇介绍：DRG和DIP付费试点初期分别使用1.0版分组方案和病种库，指导规范地方住院费用使用DRG/DIP方式支付，形成了全国统一的技术标准。试点期间，我们曾对DRG1.0版分组方案进行了微调，形成了1.1版分组方案，因此目前各地普遍使用的是DRG1.1版分组方案和DIP1.0版病种库。随着改革推进，一些医疗机构、医务人员反映，现行分组中有少数组别不适应临床发展，一些地方医保部门也建议国家层面及时调整分组方案。对此我们认真研究分析，积极回应地方和临床需求，组织专家启动了分组方案的调整工作。

调整后的2.0版DRG分组，包括核心分组409组（较之前增加33组）、细分组634组（较之前增加6组），重点调整了临床意见集中的13个学科，细化了资源消耗较高的分组。2.0版DIP分组，包括核心病种9520种，能够覆盖95%以上的出院病例。

北京市医保局副局长白玉杰介绍：分组方案2.0版更加体现了“医保医疗协同、相向而行”的价值导向。如血液学科，将AG1异体骨髓/造血干细胞移植拆分为两个组，分别是AG1非同胞全相合异基因造血干细胞移植组，和AG2同胞全相合异基因造血干细胞移植组。将QR1移植物抗宿主病、QS3重型再生障碍性贫血从原分组中拆分出来单独成组，对神经外科颅脑手术等组别进行了结构性优化，并增加了神经系统复合手术组等，体现出了治疗技术、疾病严重程度等方面的差异。同时，分组方案2.0版增设了编码校验环节，首次编制了不作为入组条件的主要诊断和主要手术编码列表，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断，以及常规小的、门诊可进行的手术操作列为排除的内容。如Z33附带妊娠状态，用于孕妇非产科就诊时附加说明处于妊娠期，不能作为入组规则。非入组规则的编制，既精准定位了分组特征，体现了核心诊疗价值，也解决了大部分由于ICD编码本身带来的分组问题。

关于2.0版中提出的意见收集、特例单议、预付金等新机制，黄心宇介绍：一是协商谈判机制。对于基金总额预算、权重、分值、调节系数等支付核心要素要由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商确定。各地要建立支付方式改革专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成，不仅为支付方式改革提供技术支撑，更可以加强不同专业领域间的交流。二是特例单议机制。在DRG/DIP支付方式改革之初，技术规范中就提出了特例单议机制，但各地的申请条件、评议规则、数量比例等都不太相同。本次《通知》提出特例单议数量原则上不超过DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰，这个数量应该能够满足医疗机构的实际需求，同时要求地方医保部门定期组织临床专家进行审核评议，定期对审核情况进行公告。通过将比例量化、程序规范化、政策透明化，使得特例单议更具操作性。三是结余留用机制。DRG/DIP支付标准是根据历史医疗费用测算的，反映的是该病组的平均费用水平，具体到单个病例的实际发生费用可能会上下浮动。医疗机构通过提高内部管理水平，规范医疗服务行为，主动控制成本，由此可能产生病组结余可以按规定在医疗机构留用，作为医疗机构的业务收入。结余留用作为一项激励机制，将大大提高医疗机构参与改革的积极性。四是意见收集机制。医保部门高度重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，前期我局主要负责同志也亲自召开多场座谈会，听取医院管理者、医院医保办、一线医护人员意见建议。《通知》明确提出要建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，不仅各个统筹地区要加强意见收集、整理和报送，国家医保局也将设立专门的意见邮箱，直接收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议，真正做到“广开言路”。五是预付金制度。《通知》明确各地医保部门可根据基金结余情况，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金，帮助其缓解运行压力。基金预付应当向与医保有长期合作、管理规范、信用良好以及在医保政策落地、发动居民参保、协助打击欺诈骗保、全面采集上报药品耗材追溯码等方面表现较好的机构倾斜，体现医保政策导向，同时也发挥基金“杠杆”作用。六是建立医保数据工作组。统筹地区要建立医保数据工作组，由不同级别、不同类型的医药机构代表组成，比如两家三级医院、三家二级医院、三家一级医院代表，目的是探索形成医保部门向医疗机构反馈基金运行情况、分项支出、医疗机构费用分布等数据的机制，便于医院管理者对运行能掌控，对未来有预期。通过实实在在的数据，找到医疗服务提供与医保基金消耗之间的规律，形成共识，提高医保基金使用效率，为人民群众提供更优质高效的医疗服务。这是一项创新性工作，通过定期向定点医疗机构等“亮家底”，增进交流合作、信息共享，体现医保赋能医疗机构发展。

“特例单议”机制

国家医保局医保中心副主任王国栋介绍：DRG/DIP支付中的特例单议指的是对因住院时间长、医疗费用高、新药品新耗材新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主向医保经办机构进行申报，经办机构组织专家对这些特殊病例进行单独审核评议后，符合条件的可实行项目付费或调整该病例的DRG/DIP支付标准，给予合理补偿。设立特例单议机制主要是解决医疗机构收治少数特别疑难复杂病症时，在规范诊疗的前提下仍然消耗较多的医疗资源，明显偏离病组/病种支付标准的情况。可以说，特例单议是DRG/DIP支付中应对病情复杂多变、分组难以完全涵盖的一个救济机制、兜底机制，能够解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。

特例单议机制是DRG/DIP支付方式改革的重要组成部分，对保障复杂危重病例充分治疗、支持新药新技术合理应用具有重要意义。早在DRG/DIP试点阶段，我们发布的技术规范中，就专门对特例单议进行了规定，地方医保部门也建立了相应工作机制。但是由于改革时间短、政策宣传还不够等原因，一些医疗机构、医务人员对特例机制不了解，有的甚至不知道这个机制的存在。为更好完善支付方式改革配套措施，充分发挥特例单议机制的补充作用，《通知》专门强调了特例单议机制，目的是让更多医疗机构和医务人员充分了解，会用也能用好特例单议。

关于如何用好特例单议机制，我想离不开医保部门与医疗机构的密切配合。作为医保部门，一要做好政策宣传，将医保支付政策和各项配套措施解读到定点医疗机构、具体医务人员，讲透讲好，提高政策的知晓度。二要规范工作程序，完善特例单议的纳入标准、申报程序、审核流程、结算办法，按规定接收医疗机构申报的特殊病例，及时组织医疗专家进行评审。三要做到信息公开。特例单议审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商，跟医疗机构讲清楚需要提供哪些支撑材料、审核程序是什么，尽可能做到便捷高效。还要定期对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，我们要求从明年7月起公告当年上半年的情况，以后每半年一次。

作为医疗机构，一要积极参与医保部门组织的相关培训。不仅把政策理解到位，也要传达到位，让相关科室、临床一线的医务人员都了解医保对于复杂病例是有特殊支付渠道的。二要主动申报。哪些病例提出申请特例单议，发起的主动权在医疗机构，医院医保办作为连接医疗机构与医保部门间的重要桥梁，要主动帮助科室医生按程序申报特例单议，不要有“怕麻烦、怕审核”的心态。三要配合做好审核评议。医疗机构要按要求提供相应的病历资料，以便医保部门及时、快速审核。随着特例单议流程的不断成熟完善，这将成为一项高效、顺畅的日常工作。

根据《通知》要求，原则上，2024年新开展DIG/DIP付费的统筹地区直接使用2.0版分组，已经开展 DRG/DIP付费的统筹地区应在2024年12月31日前完成2.0版分组的切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革工作的规范性、统一性。