一文读懂多发性硬化的诊断与治疗

患者，女性，25岁，因“右上肢疼痛2月，左侧肢体乏力麻木1周”入院。患者于2个月前疲劳后出现右上肢疼痛，自颈部向前臂桡侧放射，当地医院诊断“颈椎病”。对症治疗后疼痛减轻。1周前出现左侧肢体麻木乏力，左手精细动作不灵活，行走拖步。外院头颅CT检查示两侧顶叶低密度影。我院头颅MRI检查示颅内多发片状，斑点状异常信号，拟诊“中枢神经系统炎性脱髓鞘病"收入院。

发病来无明显发热，头痛，饮水呛咳，吞咽困难，无二便障碍。追问病史，患者3年前感冒后左眼视力下降至失明，曾诊断“视神经炎" ，经激素治疗左眼视力恢复至1.0。此后患者出现睡眠差、早醒，常感疲乏，情绪低落、紧张。

既往无特殊病史。已婚，育一子。无酒烟嗜好。

一、体格检查

内科检查：无特殊。

神经系统检查：

（1）神清，查体合作，对答切题，口齿欠清，高级皮层功能正常。

（2）颅神经：双瞳3 mm，光反应存在。左眼视力1.0，右眼视力正常，粗测视野正常，眼底(-)。双眼向左注视时水平眼震。左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏。余颅神经(-)。

（3）运动系统：右侧肢体肌力、肌张力正常、右侧肱二头肌反射及桡骨膜反射(+)，右肱三头肌反射、膝反射、踝反射(++)，右侧病理征(-)；左侧肢体肌张力偏高，左侧上下肢腱反射(+++)，左上肢肌力4/5级，左下肢近端肌力4.5/5级，远端肌力4/5级,左Babinski征、Chaddock征(+)。双侧指鼻及跟膝胫试验(-)。

（4）感觉系统：右C5-6针刺觉过敏，左偏身针刺觉减退，无明显感觉平面。深感觉正常。

二、实验室及影像学检查

血常规、生化、甲状腺功能及抗体、叶酸维生素B12、肿瘤标记物：正常范围。

血免疫相关指标(ANA、ENA、ANCA等)：阴性。

血、脑脊液自身免疫性脑炎及副肿瘤相关抗体：阴性。

感染(乙肝、丙肝.、梅毒、HIV)相关检查：阴性。

血AQP4抗体：阴性。

脑脊液：WBC5x106/L，蛋白569 mg/L，糖、氯化物、免疫球蛋白正常范围，IgG指数0.80，寡克隆带(+)。

VEP：左侧P100潜伏期延长，右侧正常。

BAEP：正常。

头颅MRI增强：双侧桥臂、双侧侧脑室旁及双侧额叶皮质下多发类圆形、片状及斑点状T2高信号(见下图)。

（头颅MRI增强）

颈椎MRI增强：C2-3及C6水平颈髓节段、扫及脑干及右侧桥臂T2高信号(见下图)。

（颈椎MRI增强扫描）

胸椎MRI增强扫描，头颅MRA、胸部CT检查：未见明显异常。

三、诊治经过

1.诊断

多发性硬化(MS)。

2.处理

（1）入院后完善辅助检查，包括血常规、生化、甲状腺功能及抗体、叶酸、维生素B12及免疫、肿瘤、感染相关检查；行腰穿脑脊液检查；血AQP4测定；完善VEP、BAEP、头颅、颈椎、胸椎MRI增强检查。

（2）初步排除血管性、感染性、代谢性疾病等后，考虑中枢神经系统脱髓鞘病变，结合病史、体检及辅助检查结果，临床诊断多发性硬化。给予甲泼尼龙冲击治疗，1 g/d ivgtt 3~5天，改为泼尼松60 mg/d口服，逐渐减量2~3周内停药，同时予营养神经、改善微循环及补钾。补钙、保护胃黏膜等治疗，监测血糖。

（3）积极对症治疗：予乐瑞卡改善神经痛；针对情绪睡眠障碍, HAMD23分，HAMA19分，予抗抑郁药物(SSRI/SNRI)治疗。

（4）加强康复锻炼。

（5）针对预防复发的免疫治疗：推荐β-干扰素。

四、病例分析

1.病史特点

青年女性，亚急性起病，多次发作病程，临床表现肢体疼痛、麻木、无力、视力下降，症状多样；视力减退对皮质类固醇治疗有效；病毒感染、疲劳为发病诱因。

体格检查：左眼视力1.0，双眼水平眼震，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，左侧肢体肌张力偏高、腱反射亢进、肌力减退、左病理征阳性，左偏身针刺觉减退，右C6针刺觉过敏。

辅助检查：头颅及颈椎MRI增强显示双侧桥臂、侧脑室旁及额叶皮质下多发类圆形、片状及斑点状T2高信号。C2-3及C6节段T2高信号。脑脊液蛋白增加，IgG指数增高，寡克隆区带阳性。视觉诱发电位(VEP)示左侧P100潜伏期延长。血AQP4抗体阴性。

2.诊断与诊断依据

（1）诊断：多发性硬化(MS)复发缓解型。

（2）诊断依据：

定位诊断：患者以右上肢放射样疼痛起病，体检右C3-6针刺觉过敏，右侧肱二头肌反射及桡骨膜反射降低，考虑存在C5-6节段性损害(后根或脊髓后角)；患者左侧肢体麻木无力，体检左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏,左侧肢体肌张力偏高、腱反射亢进、肌力减退、左病理征阳性，左侧偏身针刺觉减退，考虑锥体束及脊髓丘脑束受损，提示病灶位于对侧面神经核以上的脑干或半球。

3年前曾有左眼失明，目前左眼视力1. 0，提示左侧视神经损害。虽然患者无眩晕、共济失调等表现，但体检时发现水平眼震，提示前庭小脑通路的亚临床病变。结合影像学表现,定位明确，累及脑皮质下白质、脑干、小脑、颈髓、视神经。

定性诊断：青年女性亚急性起病，有疲劳或病毒感染诱因，定位为多发病灶，无血管危险因素，无其他系统性疾病以及特殊中毒、用药史，首先考虑中枢神经系统炎症性病变，基本上不考虑血管性，代谢性、中毒、遗传变性等疾病。在炎症性疾病中还要考虑是特殊感染、非特异性炎性脱髓鞘，还是其他免疫介导疾病(副肿瘤、结缔组织病等)。

患者病程中无发热，脑脊液压力及细胞数不高，肿瘤标记物、免疫指标、甲状腺抗体及副肿瘤抗体等检查均无异常发现，可排除特殊感染及其他炎症性疾病,考虑非特异性炎性脱髓鞘。根据病变累及多个部位,2次以上的病程，脑脊液及影像学特点，临床诊断为肯定的MS，患者具有明显的发作和缓解病程，应属复发-缓解型。

3.鉴别诊断

（1）ADEM：患者无意识障碍、头痛、癫痫等广泛的神经系统损害表现，病程呈复发缓解而非单相，故可排除。

（2）视神经脊髓炎(NMO)/视神经脊髓炎谱系疾病( NMOSD)：NMO/NMOSD也可表现为视神经、脊髓、颅内的多部位累及和复发病程，但脊髓病变往往累及3个节段以上，典型的颅内病灶可有特征性表现，多数患者血AQP4抗体阳性。本例目前诊断NMO/NMOSD依据不足。

（3）其他疾病：血管炎等结缔组织病、中枢神经系统淋巴瘤等，临床表现可与MS相似，需注意鉴别。

五、处理方案及理由

目前，MS尚无特异性的生物标记物，应注意与其他可能疾病相鉴别。因此，详细、充分的辅助检查非常必要。

一旦诊断明确，急性期首选激素治疗。糖皮质激素可缩短MS急性发作后功能缺损恢复时间。《美国神经病学会指南》(A级推荐)及《国内专家共识》，将糖皮质激素作为任何类型MS急性期的首选治疗。原则上早期足量和短期应用。同时积极对症治疗，注意心理支持、鼓励早期康复锻炼。

缓解期应用疾病调节治疗减少复发、减少颅内病灶及提高生存质量。β -干扰素为目前疾病修正治疗一线推荐药物中国内已上市的药物。

六、要点与讨论

1. MS概述

MS是中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，病因不明，可能与遗传、环境因素有关。发病高峰多见于20~40岁女性，起病形式多为急性、亚急性。因病变部位不同而临床表现各异。病灶多发、病程复发缓解是本病最特征性的表现。

2.MS的诊断

MS的诊断核心在于中枢神经系统病灶具有时间和空间多发，还需排除其他可以解释此临床现象的可能疾病。时间多发指2次或2次以上的临床发作，空间多发指病灶先后累及中枢神经系统多个部位。临床发作是指新出现的症状/体征必须持续24 h以上，并且2次临床发作必须间隔1个月以上。

2010年《修订版MeDonald标准》：空间多发要求下述4个典型中枢神经系统区域(脑室周围、近皮质、幕下、脊髓)中至少2个存在1个或以上病灶；时间多发则以单次MRI检查强化和非强化病灶同时存在，或无论基线扫描的时间、MRI扫描随访显示存在一一个新的T2和(或)钆增强病灶。

3. MS的鉴别诊断

NMO/NMOSD与MS均属中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，但两者发病机制不同，治疗和预后也不同，须注意鉴别。对于临床表现不典型病例，有时需在疾病随访中才能明确。

MS的治疗主要是针对病程的不同阶段采用不同的治疗策略，急性期以减轻症状、改善残疾程度为主，缓解期以减少复发、减少颅内病灶及提高生存质量为主。

急性期首选激素治疗。目前的《指南和共识》将糖皮质激素作为任何类型MS急性期的首选治疗。对于激素治疗疗效不佳或有禁忌证的患者，可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白和(或)血浆置换疗法。

缓解期主要为针对复发的免疫治疗，目前统称为疾病修正治疗。目前的一线药物包括4种β-干扰素，即β-干扰素1a和β-干扰素lb(倍泰龙)、醋酸格列默(GA)、芬戈莫德。二线药物包括那他珠单抗、米托蒽醌、特立氟胺、富马酸二甲酯和克拉屈滨。上述药物能有效减少复发和残疾进展。

同时，应关注MS患者常出现的疼痛、疲乏.肌强直、认知情感障碍等问题，及时处理，尽可能提高患者生活质量。

参考文献：

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[4]张瑛,管阳太.2018 ECTRIMS/EAN多发性硬化药物治疗指南解读[J].神经病学与神经康复学杂志,2018,14(02):57-61.

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《罕见病：一文读懂克雅病的诊断与治疗》

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