国家医保局的飞行检查、4个大数据智能监管模型和两库

6月9日下午，在举行的国务院政策例行吹风会。针对近期国家医保局出台的《医疗保障飞行检查暂行办法》，国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍了飞行检查的相关情况。

在飞行检查的制度设计方面——

一是突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。

二是飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，主要是为有效规避“熟人社会”的监管难题，有助于更加客观、公正地开展检查工作。

三是突出检查的专业化程度。飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。

四是实施规模化集中化检查。飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

在飞行检查的组织方面，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。

在飞行检查启动条件方面主要分为四类：一是年度工作计划安排，二是重大举报线索，三是智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险，四是新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件。

如何做好智能监控或大数据筛查？

针对监管对象量多（两定机构超过95万家）、结算量高（全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次）、监管人员不足等情况，国家医保局积极推动推动智能监控常态化。

通过智能监控的推广应用，可以实现医院前端提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并与公安机关积极推进线索联合查办，取得了初步成效。

“虚假住院”模型。以诱导住院、虚假住院为例，不法分子多通过返还现金礼品、提供免费体检等方式，收取参保人的就医凭证办理住院，参保人“被住院”情况屡见不鲜。骗保方式从个体到团伙，再到医患合谋联合骗保，应该说形式愈发隐蔽、手段也更加多样。去年国家医保局通过建立“虚假住院”模型，运用大数据分析技术，仅一周时间就完成对全国42万余家定点医疗机构近38亿条海量数据筛查分析，发现大批可疑线索，有效破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。在公安机关大力支持下，最终查获医药机构62家，抓获犯罪嫌疑人499人，涉案金额高达1.5亿元。

“医保药品倒卖”模型。非法倒卖医保药品事关医保基金安全与社会和谐稳定，一直是社会各界关注的焦点，涉及人员广泛，环节多、链条长、跨区域作案特征明显，可以说是顽疾难除。国家医保局针对性的开发了“医保药品倒卖”模型，现在已经筛查出一批高度可疑的案件线索，下一步将联合公安机关开展精准打击，重点惩治倒卖医保药品的“中间商”，彻底斩断黑色“产业链”。

“重点药品监测分析”模型。对医保基金使用量大或出现异常增长的药品开展动态监测分析，如我们发现某医院工作人员长期留存患者医保卡，盗用同事工号，违规为自己和亲朋好友开药，该案件已经移交公安机关进一步处理。目前药品监测已发现并查实不少违法违规行为，在挽回基金损失的同时，也促进医疗机构强化内部管理，规范合理诊疗。

针对异地就医，我们积极探索建立模型。如监测发现某医院门诊慢性病异地就医结算费用异常增长，且异地的次均费用远高于本地次均费用，加大了异地就医群众负担。经核实，追回违规资金并通过批评教育、整改等方式，改变该医疗机构异地就医基金使用存在的“宽松软”现象，让该医院异地就医基金使用回归正常水平，有效维护了异地就医群众的权益。

2022年，全国通过智能监控拒付和追回医保资金达到38.5亿元。

2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

《医疗保障基金智能审核和监控支持库、规则库框架体系（1.0版）》如何作用于医保监管？

国家医保局医疗保障事业管理中心负责人隆学文介绍：

医保基金智能审核和监控，是经办机构每日审核结算的必备工具，也是信息化时代医保基金监管的重要手段，更是提高医保治理能力和治理水平的重要技术支撑。其中，“两库”建设是智能审核和监控的工作核心，其质量的高低直接关系到智能监控应用的成效。因此，加强“两库”建设十分必要。

在全国统一的医保信息平台上线以前，各地自建了自己的智能审核监控系统。他们的规则、数量从几十条到几百条不等，知识点数量也是从几万条到几十万条不等，可以讲五花八门、繁简不一。有的地方应用的比较好，智能审核和监控的应用成效较为明显，能够通过智能审核和监控挽回大量基金损失。但有的地方由于“两库”的权威性、精准性不足，智能监控的成效不大。去年全国统一的医保信息平台建成后，智能监管子系统上线运行，迫切需要有一个全国统一规范的“两库”框架体系，为此，我们在前期工作基础上，组织开展了国家医保局“两库”业务论证、学术论证和行业论证。今年5月，国家医保局公布了《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》，主动向社会和公众公开“两库”，推动全国“两库”走向规范统一。

知识库是智能审核监控所需的知识和依据，包括法律法规、政策规范、医学药学知识、管理规范等。规则库是基于知识库对违法违规行为划出的“红线”。智能审核和监控系统，通过运行规则、调用知识，发挥了提示提醒作用。比如儿童用的药，只能给儿童开，假如开给成人，系统就会通过年龄和儿科药的逻辑校验，发现违背这一逻辑，就会对这一现象自动发出预警。医保经办机构每天每一笔结算都要应用智能审核和智能监控“两库”进行审核，发现疑点、查出问题。医疗机构可以通过智能监控，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒。目前，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，这样减少了违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。可以说智能审核监控已经成为医疗机构安全规范使用医保基金的“第一道防线”。

来源：医谷网