三明医改，到底抓住了什么？

传染性疾病与健康问题拖慢了第一次工业革命步伐

第一次工业革命是指从1760年前后至1860年左右期间发生的工业生产力革命性变化，这前后花了100年时间，来改造生产力。

从18世纪中叶到19世纪初，英国5万人以上的城市从2个增加到24个， 全国1/3的人生活在2万人以上的城市里。至19世纪中叶，进入发达的工业化阶段。从17-20世纪，英国的国家人口数从490万增长至3090万。

从人口的增长数据上就能看出，此期间劳动力发生了巨大变化。但一开始并非如此顺利，这期间人们的死亡率很高，可以说是集中得快、死得也快的时期。

人口激增和随之而来的人民健康问题成了困扰工业国家飞速发展的重要障碍，这期间英国的人口死亡率约在15‰~20‰，婴儿死亡率大都在100‰以上，空气污染和原始排污促进了肺结核、霍乱及天花传染病的扩散，仅天花一种传染病在18世纪就夺走了欧洲1.5亿人的性命。

显微镜的出现以及荷兰人安东尼·列文虎克(1632-1723年)在科学观察上运用了显微镜，首次发现微生物，医学世界得到了极大丰富。英国医生爱德华·琴纳（公元1749-1823年）发现挤奶女工通过接触患有牛痘的奶牛也会感染，但不会感染天花，从而发现了最早的免疫法制作了天花疫苗，天花才得以扼制。

1778年约翰·哈林顿发明了现代抽水马桶，并逐渐推广。19世界下半叶下水道的修建和普及依靠水传播的传染病得到扼制，1866年霍乱被消灭。并且实行了强制疫苗制度，1853年天花被消灭。公共卫生得到极大改善，婴儿死亡率大幅降低，这才迎来了真正的人口大爆发。

再看第二次工业革命和第三次工业革命时间越来越短，增长越来越快。电力、内燃机、新材料新物质的发现、化学、石油工业、制冷技术的出现同时也积极影响着卫生健康事业。

1931年电子显微镜的出现开启了人类认识世界认识自己的新纪元，原子能技术、航天技术、电子计算机和可再生能源的应用为代表，包括人工合成材料、分子生物学、遗传工程等帮助人类开启了第三次工业革命又称科技革命。

不难看出，工业社会人口飞速集中，公共卫生花了60年时间才得以适应工业化，解决了基本卫生问题的工业社会发展得到加速，第一次工业革命花了100年左右，跨入第二次工业革命，又花了50年左右跨入第三次工业革命，发展还在加速，创新不断，至今还未结束。可见扎实的医疗健康、公共卫生基础对人类工业社会至关重要。

改革开放40年 三明医改应运而生

我国自1949年解放后才从农业社会步入工业社会，身边的巨人前苏联对我国进行了社会主义援助，共援助了156个工业项目，我们用了20年左右的时间补了150年的课，初步建立了工业经济，有了医药工业。中国在20世纪60年代彻底消灭了天花病毒，到80年代停止了天花疫苗的接种，中国才一步步走入了现代医药工业的大门。

改革开放从1978年开始，各项医疗政策也由此发生。从1978年的110亿元占GDP（国内生产总值）的3.0%，到1998年的3679亿元占GDP的4.3%，再到2018年的57998亿元占GDP的6.4%，40年的时间增长了525倍，即使是从1998年来看也已增长了14.8倍。卫生总费用伴随着中国经济而腾飞，同时因为占GDP比重的上升而享受了额外的增速，过去40年卫生总费用增速的平均值是17.1%、是历年GDP增速平均值14.9%的1.14倍。而如果年化平滑，过去40年卫生总费用的年化增速17.0%、是GDP年化增速14.7%的1.15倍。即便是世界第一经济体的美国，也承受不起如此高增速的医疗费用。

基本医疗保障制度的完善从广覆盖的角度让更多的人都看得起病，但费用的总体支出比例和绝对金额依然增速加快。2018年医保支付费用达1.7万亿左右，个人和社会支付费用将近4万亿，部分地区已经出现或快要出现医保兜不住的情况。

为什么？因为费用支出大幅增加、医保支出增速不断加快，这背后是带着的生产关系、经济关系的改变。改革开放迅速改变着人们的生活，也改变着医疗服务方式，嗅觉敏锐的三明医改办发现了时代的机会。

三明医改关键在劳动关系 医疗生产力和劳动关系的优化

三明医改的核心内容三医联动，主要通过补充医疗资源的短板、推进分级诊疗，解决“看病难”问题；通过降低药品耗材流通费用、规范医疗行为，解决“看病贵”问题。

根据三医联动的思路，采取切断药品耗材与医务人员收入挂钩、提高诊疗服务价格、实行院长年薪制等措施推进公立医院管理体制改革。并在“三医联动”基础上保持了医保基金收支平衡。医保基金由2011年的亏损2.08亿元扭转为2014年结余8637万元。医务人员待遇大幅提高，2014年22家公立医院发放7.43亿元，较2011年的3.93亿元增长89%。基层医务人员工作积极性大幅提升。

“去年，我的绩效考核为80分，拿到年薪20多万元。而在实行医生年薪制以前，工资加奖金一年折合下来也不过7万多元。”医改给医生带来的变化，三明尤溪县中医医院内科主任医师毛祖冠感受特别明显。

现在出现了一些反对的声音：医改让医生活不下去了，医改导致药厂活不下去了。

旧的体制下医疗慢慢形成了金字塔型的医生群体收入结构，医改不是让医生活不下去了，而是让部分医生不合理的黑金收入减少了，而基层医生的收入在增加。

从原来医生拿回扣，实际上给药厂打工，开得多挣得多，转变为为人民、为政府支付方打工，合理治疗，通过绩效考核实现多劳多得，充分调动积极性优化了劳动关系。

药厂活不下去了，那就对了。为什么？因为中国有各式各样大大小小5000多家药厂，规模小竞争力更小；产品范围大、污染更大。就是要整合药厂的生产能力，节能减排、提高效率，最后达到每家药厂都有生存空间、强有力的科研能力，极具综合竞争能力。

三明医改很优秀，这一切不是詹积富一个人的功劳，他做出很多贡献，但这是福建省全省协同才有了今天三明医改。福建省是第一批医改试点省，为啃掉医改“硬骨头”必须改革医改组织实施机制。

一、决定由省委书记担任小组组长；

二、整合医疗、医保、医药三大职权集中于省级领导全权负责；

三、将医改办设置由发改委上移至省政府办公厅。

此三项举措调整了机制，对福建医改取得重大突破起了关键性作用，这是对三明医个人功劳论的有力一击。

三明医改是“一带一路”不可或缺的部分！

纵观国际局势，世界条块分割，G20包括世界上最先进的国家。

如果依靠我们独自的力量很难说在格局上和整个西方世界较量，如果要改变格局，那一定是从人口基础上发生重大改变。我们已经做到了让14亿人吃饱饭，摆脱贫困。占世界人口五分之一的人解决了吃饭问题，进入了工业社会，那是多么了不起的改变。“一带一路”，整合世界上剩下的30~40亿人口，带领他们从贫困疾病饥饿中走出来，提高生产力从而改变世界大格局。“一带一路”是总体方略，从细节上看，我们可能会从三个方面帮助亚非拉，在未来30年甚至50年的时间里，我们国家都是输出型国家：

一、输出军事力量保护我们的战略布局和投资；

二、输出科技力量改造落后生产力，通过5G移动通讯组织30~40亿人口产生解放劳动力；

三、输出医疗、教育、文化，让人们健康的参加这次全球性大改造运动，接受先进的教育接收文化的培养，让50亿人语同文，思同心，道同德。

三明医改通过三医联动，带量采购，低价采购，让原本高企的药价和耗材价格一路下跌，有的五折有的甚至一折，让人们对医改更有信心。40年改革的成果，不可能让高药价给吃没了，这对当下不利，对未来的医疗输出更是不利。让亚非拉去买欧美的高价药显然是不可能的，他们的财力哪怕是未来也承受不起，不能让高药价制约经济发展。

我们看华为，原本4G移动通讯还是可用，但是你看看利润结构，85%被欧美科技巨头拿去了，发展越快交钱越多，吞噬了经济发展成果，华为的5G一出来，费用降低，成本下降，大大有利于在低收入亚非拉地区推广。同理，药品也是一样，我们期盼医药行业有像华为一样的研发公司、领军人物出现。

从近10年的医疗费用增加情况上看出，医疗支出越来越大，未来的增长速度更快，会吞噬掉改革积累，而第四次工业革命需要上车，需要在科技、能源、国防等诸多方面大量投入，需要资源投入研发。

所以三明医改模式所倡导的医疗体制改革是第四次工业革命中重要一环，是引领“一带一路”的重要基础。

来源：健康界   作者：谭兆辛