不进医保的“天价救命药”青岛模式

政府、药企、社会、患者四方共担的机制或将成为中国大病医疗救助方向。

受制于采购价格等因素，天价药往往被拒绝纳入大病医保清单，成为患者必须自费购买的高负担药物。

救命药进入特药清单

如果救命药很贵，却没有纳入医保，怎么办？

白血病患者陆勇帮病友从印度代购仿制药，被称为抗癌药“代购第一人”。他因此被湖南省沅江市检察院以涉嫌“妨碍信用卡管理罪”和“销售假药罪”提起公诉，近日检察院已撤诉。

罕见病戈谢病患者群体每年用药费用高达200万元，他们中的一些人靠接受药企捐赠维持生命，少数人则试图通过移民解决吃药问题。

上述报道刊发后引发舆论关注，山西医科大学二院血液科主任杨林花、四川科伦药业董事长刘革新等多位全国人大代表联系南方周末记者，希望将相关问题形成议案在今年全国两会上提交，以破解救命药和大病医保难题。

一些地方也尝试解决这些问题。

从2015年1月1日起，包括全球第一大处方药修美乐、因陆勇案引起舆论关注的格列卫以及戈谢病特效药思而赞在内的26种特药特材，正式列入青岛市大病医保清单。

清单的增加，与青岛市“以药带病”的医保思路有关——大病的治疗费用主要在于用药，如果把药费解决了，那患者负担将大大减轻。

在近日下发的《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》（以下简称《通知》）中，明确了新增加的特药特材救助种类。

“特药救助制度中有高值药品保障制度，是一个独立的管理体系，不进医保目录，是政府参与出资的合作项目。”青岛市社会保险事业局局长耿成亮对南方周末记者说，特药救助是财政资金给的基础费用，通过企业降价、慈善赠药、基金会捐钱等四方合作的方式共担。

所谓特药，主要指基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录外，重大疾病治疗必需、疗效显著且难以使用其他治疗方案替代的药品。但往往价格高昂，又被称为“天价药”。

但受制于采购价格等因素，特药往往被拒绝纳入大病医保清单，成为患者必须自费购买的高负担药物。部分慢性疾病，患者由于害怕费用负担过重，往往会选择治疗效果相对较差的药物。

不占用医保资金

青岛模式意味着，价格高昂的特药报销大部分由政府出资。

青岛市财政为这一项目出资3亿元，市级和区级政府每年按一比一的比例支付。在专项基金中，特药救助占比70%左右。

另外，符合条件的低收入家庭参保人在享受政策规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上，按规定享受特殊医疗救助。

耿成亮把这总结成，先财政给钱，再民政给钱，然后慈善和企业基金会给钱，最后个人负担一点。

以戈谢病患者小渔为例，每年思而赞药费需要200万元，政府首先支付140万元，通过大额救助支付10万元，再按照中低收入家庭申请补助10万元，剩下的由慈善机构和企业基金会共同承担。

“目前都是我们垫付，最终希望每年每位患者只需要付1万~2万元。”青岛市社会保险事业局相关负责人说。

社会医保长期赤字，是这一改革的另一重要动力。在医保改革完成了“人人享有医保”的覆盖面扩张后，如何平衡医保基金的收支成为新的难题。但很多人也疑惑，完全不占用医保资金能行吗？

“这完全可行。”上述负责人解释，由医保基金来支付，将会困难重重，这也是各地迟迟无法推进特药进医保的关键原因。从省级层面来说，各地基金收支状 况不同，压力非常大。如果进医保目录，后续的管理风险也很难控制。现有的医保体系并没有形成真正的预算管理，钱的花费无法控制，所以需要重新设计一套制 度。

青岛市社会保险事业局负责人刘军帅指出，大病救助专项资金仅占财政很小的一部分，不会给财政造成过大压力。公开资料显示，2013年青岛市公共财政预算收入为788.7亿元。

医保是以钱为本还是以人为本？

政策能不能成功，并不是取决于钱，关键是观念和体系的问题。

“我们这是革了自己的命，很多人劝我们不要干，不做事就不会出事。但这个娄子总得捅。”主导改革的负责人说。

难题显而易见，在这位负责人看来，国家在医保问题上这15年来一直喊着“保基本”。但对“基本”的理解存在问题。一是认为，有多少钱，办多大事。二 是认为，只能保障基本药物，普遍性疾病。这都是“从钱出发”。真正的“保基本”无疑应该“从人出发”，首先考虑需不需要做，其次才能考虑如何把钱通过各种 手段筹集起来。

一个残酷的事实是，如果没有政府埋单，大部分罕见病药品的中国市场都是亏本经营。一些特药甚至打算就此退出中国。南方周末记者得到的消息是，多发性 硬化病的特效药倍泰龙（重组人干扰素beta-1b）打算在2015年退出中国市场。这是全球用于多发性硬化治疗的首选药物，在中国一直通过慈善捐赠的方 式赠药。

“如果没有青岛这样的地方政府支持呢？其他地方都很难，还是希望全国性能有整体的政策导向。”科伦药业副总经理卫俊才说。在他看来，因为孤儿药的研 发没有政策支持，目前的新药审批速度、能力和质量对企业新药研发极为不利，越来越少的国内企业有意愿投入，导致仿制“天价药”的企业微乎其微。

“一个企业老是赔钱，它不可能总在中国待下去。我们自己本身研发不出孤儿药，进口药再退出去，老百姓怎么办？”刘军帅很担心，据他介绍，由于已经和青岛市政府签署了特药协议，青岛极有可能成为唯一一个买到倍泰龙的中国城市。

青岛和药企谈判时，也充分考虑到了这一问题。思而赞的生产厂家美国健赞公司，以最低价进入了青岛市场。对药企来说，财政埋单能保证药品用量稳定。

自2012年“青岛模式”推出，政府、药企、社会、患者形成的四方共担费用的机制，或许将成为大病医疗救助未来发展方向。

在耿成亮看来，风险共担是这项制度的重点，供应商必须承担相应的管理风险与责任，并限定特药医保支付的人数与资金上限，超限部分由供应商支付，供应商必须主动采取措施来遏制临床可能发生的过度医疗风险。

除青岛外、浙江、江苏、江西等省也在积极探索将救命药纳入社保、医保范畴。

几乎在青岛公布的同一时间，江西省人社厅将甲磺酸伊马替尼胶囊（片）等5种特殊药品纳入城镇职工和城镇居民大病医保基金支付范围。

浙江省人社厅也在1月29日公布了该省大病保险特殊用药谈判结果，最终中选的包括甲磺酸伊马替尼等15种药品，预计最终纳入医保药物的价格将比目前至少下降10%以上。

“但由于医保基金资源供给的有限性，在起步之初，不可能将所有高值药品同时纳入大病保险支付范围。”浙江省卫生厅副厅长蔡国春解释。

来源：南方周末   作者：袁端端