没进医保目录？药品还能纳入报销，方法在这儿_医药

2016

12/07

09:17

作者：司徒阳明

医药

能否进入医保目录很大程度上直接影响着药品销售规模。所以，目前调整中的医保目录备受关注，进入医保目录已成为不少企业的重中之重，但是如果挤不进去医保目录怎么办？是否该苦等下一次医保目录的调整？今天健识君告诉你，机会在这里：不进医保目录，也能被报销。

近日，浙江省人社厅下发《关于开展基本医疗保险按病种支付方式改革试点的通知》，文件中最大的亮点是给了医保目录以外的药品，医保报销的机会。

文件规定：

对于超出医保支付范围，其价格和疗效具有明显优势的药品和诊疗项目，可纳入按病种支付范围。

这意味着，即使你的药品或诊疗项目没有纳入医保目录，只要证明价格、疗效相比竞争品种有独特的优势，也能纳入按病种支付范围，从而获得报销。对没进入医保目录调整的品种来说，这或许真是一大机会。

实际上这一规则符合并体现了国家政策导向，临床上用药支持有价格和治疗优势的品种，未来这些品种也是医药行业最值得关注的品种。

按病种付费改革，11省市已在推广

作为今年医改的重点任务之一，医保控费备受关注。在付费方式的改革层面上，从国家政策到地方试点，按病种付费试点范围正在逐步扩大，据健识君的粗略统计，目前已经有11省下发文件推广按病种付费。按病种付费具体推广的区域、落地政策，请看健识君文后附的表格内容。

在按病种付费的改革中，和浙江类似的是，很多省份都给了医保目录外品种更多的市场机会。所以，对于很多企业来说，这是一个必须关注的市场机会。

针对这一市场机会，健识君在综合诸多专家意见的基础上，提醒注意两点。

市级统筹要求企业精细化制定对策

现在医保统筹主要是市级统筹。所以，是否能够纳入医保支付的范围，其决定权在市级医保。

健识君在第21届中睿营销论坛上获悉，决定药品价格的医保支付标准最终落地也是在市级医保统筹地区。

这意味着，未来在不同的地区，企业的品种将面临不同的医保控费政策。例如，在医保资源比较丰富的地区，其医保支付标准制定相对宽容，以鼓励更多药品进入市场，提高当地患者医疗服务保障水平，对于药企来说，机会也更大。在这些地区，没有纳入医保目录的品种，其机会在于疗效上有突出优势。

在医保费用相对紧张的地区，其医保支付标准的制定将会比较严厉。例如，三明，其医保支付标准相对较低，很多品种因为价格问题而放弃了三明医药市场。在这类医保统筹地区，价格将会是企业获得市场机会的首要考虑因素。

未来可以预期的是：医保预付、按病付费、按人头付费等改革方式将齐头并进，实现医保控费、合理用药、提高医疗保障等目标。医保对医药市场也将起到越来越重要的作用。

如同上面所说，由于医保统筹目前是市级统筹，所以在国家的大政策下，各地的政策落地必然会和当地医保统筹密切相关，所以药企在制定应对策略时，一是要密切关注国家政策指向和当地政策落地时间，另外一个就是关注当地医保情况，制定更为精细化的营销策略，针对自己企业的品种做不同市场布局。高端品种、价格较高品种可以主要关注医保富裕地区的市场机会，而普药等品种在医保紧张地区的机会将会更大。

临床路径管理是否将决定未来

在试点范围上，浙江规定，选择试点病种可参考2014年省厅印发的《按病种付费技术标准》、省市级首批按病种支付改革试点病种、宁波市首批按病种支付改革试点病种，以及卫生计生部门已经明确临床路径规范的病种。

临床路径管理是一项值得关注的重大政策。毫不夸张的说，对于那些常见治疗已经比较规范的疾病来说，临床路径管理直接影响相关品种的生死，如果您的品种没有进入临床路径，那基本上就没活路了。如果已经进入了临床路径管理，那主要就是一个进入医院的问题。

去年1月底，国家卫计委下发《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（以下简称《通知》），明确要求至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理。