药价谈判大反思

药企都在等待。

三家经过谈判降价的药企，目光紧随着各省卫生计生部门的动作，希望谈判结果尽快在各省通过公文的形式，广而告之，落地执行。

而虽未参与此次国家药价谈判，但有意向通过这一方式为其产品找到更广阔市场空间的制药企业，则带着更为实际的考量，四处收集各地对谈判结果的执行情况，并分析产品降价后是否真能达到预期效果。

但截至到6月29日，仍然有13个省、市、自治区没有出台落实国家药价谈判结果的相关文件。这似乎超出了卫生部门的预期，也同样超出了参加谈判企业的预期，“作为第一次药价谈判的试点，卫生部门还需要明确很多问题，这需要时间”，某个降价产品的销售负责人向E药经理人表示。

其实不管最终的落地执行结果如何，以此次国家药价谈判作为起点，创新药进入医保的尝试有了更多路径，这可能是现阶段国家药价谈判之于行业的意义所在。

1、农村包围城市

药价谈判作为一个机制，在中国的首次开展确实起到了降低药品价格的作用。替诺福韦酯、埃克替尼、吉非替尼三个入围产品的降价幅度分别是67%、54%、55%，月均药品费用明显减少。

药价谈判开展是一次有意义的探索，使得之前在中国市场上销售的创新药只能通过等待几年一次的医保目录更新才能进入到报销序列中的情况，有了通过药价谈判的方式得到解决的可能。这种方式在各省市开展的大病保险谈判中最早被使用。

但显然这次由卫计委主导的国家层面的药价谈判，距离其预期目标仍然存在距离，其中最为明显的就是与医保的对接。

5月20日卫计委发布《关于公布国家药品价格谈判结果的通知》，《通知》中对医保衔接分为三个层面进行表述。

首先是“已经将谈判药品纳入当地医疗保险合规费用范围的地区，要进一步巩固完善医保制度和支付方式”；其次是“尚未确定的地区，要抓紧做好与相关医保政策衔接”；第三是“确有困难的地区，可首先从大病保险（重大疾病保障）做起。”

如果说在5月20日，卫计委发布文件之时，业界对接下来药价谈判结果的医保衔接问题还不甚明了的话，那么随着云南对药价谈判结果的落地执行，基本为之后各省出台相关落地文件时的医保衔接问题给出了思路。

5月27日，云南省卫计委发文落实国家药价谈判结果，要求云南各地6月中旬前将国家药价谈判结果在药品集中采购平台集中挂网。关于医保衔接，云南的做法是先期将相关药品纳入当地新农合及大病保险合规费用报销范围。

随后海南、黑龙江、辽宁、广西、江西、贵州、江苏等地落地药价谈判的文件中，大体都沿袭了此种思路，将三个降价产品纳入到新农合及大病保险合规费用的报销范围。

“现在，我们把药价谈判产品与医保衔接的状态称为‘农村包围城市’，主要在卫计委管辖的新型农村合作医疗这条路径中进行。”一家参加药价谈判的企业相关人员表示。

只进入新农合及大病医保显然不是降价企业的预期目的。“对于现在的状态，我们不好发表评论，但是相信随着卫计委内部各种落实措施的理顺，医保衔接也许只是时间问题。”

现在完成降价的三个产品，最需要的是信心。GSK中国的相关人士也向E药经理人表示，“相信政府能够做到对药价谈判的许诺。”

不过悲观者有之。他们认为这次由卫计委主导的国家药价谈判，虽占据地利与人和，但缺少天时。在目前三保合一未有明显进展，医保归属问题仍悬而未决的当下，开展国家药价谈判似乎早了一点。

“两保合一”进程过半，遭遇到的挑战与药价谈判一样，按照年初的规划，6月底前，各省要出台整合城乡居民医保制度工作的规划和部署，明确时间表。但截至到发稿前，也只有差不多一半的省份出台了相关文件。而且随着最近陕西“两保合一”规划的公布，为接下来的医保归属又增加了不确定性。之前公布“两保合一”方案的省份全部都是由人社部负责，而陕西省的方案中，则指出其整合城乡居民医保的工作由卫计委牵头完成。

国家药价谈判对制药企业最大的吸引力来自以价搏量后的医保报销，而目前中国三个覆盖不同层面的医保分属两个部门管理的现状，成为国家药价谈判落地执行中最大的不确定性。尽管此次国家药价谈判的主导部门是卫计委，但必须承认，人社部参与的积极性才是决定此次谈判结果落地效果的核心因素之一。

这几乎是全行业一致的看法，参与谈判并降价的企业也是如此认为。贝达在其宣布凯美纳通过国家药价谈判的新闻稿中写道：“贝达药业在谈判初期即明确提出，将积极配合，并主动表示如果降价与全国医保联动，愿意将凯美纳的医保零售价大幅下降。”

虽然卫生部门在药价谈判前后都曾有意隔空喊话人社部，加快这些产品的医保对接，一位一直研究卫生经济的专家说：“中国的医保早晚都得与药价谈判结果对接”。但人社部门似乎并不以为然。事实上，E药经理人曾经就这一话题询问了人社部有关医保工作的相关人士，他给出的回复只有五个字：谁说谁负责。

2、药价谈判错位

如果有第二轮国家药价谈判，你所在的企业希望参与吗？

对于这个问题的回复，除了愿意与观望之外，还有第三种态度：比起国家药价谈判，我所在的公司可能会先从地方医保谈判开始，各个击破。

如此选择的原因在于，相较于国家药价谈判而言，与各个地方有关部门进行的价格谈判更容易落地，“因为在地方进行价格谈判，其谈判主体和费用报销主体通常是一个部门，或者几个有关部门联合但有实质性内容的谈判合作。”

这里经常被提及的案例是山东省青岛市的大病救助基金。青岛市自2012年起，在全国率先实施了特药特材救助政策，将城乡居民医保、城镇职工医保之外，重特大疾病治疗必需且疗效显着，但费用较高的药品或医用材料纳入救助基金的覆盖范围。据悉，目前青岛市已经将26种特药特材纳入到大病救助基金范围，覆盖了治疗恶性肿瘤、罕见病及高致残率疾病的药物，已经为6140名大病患者支付救助资金共2.12亿元。

青岛市的大病救助基金之所以能够达到预期目标，其最核心的原因在于药价谈判三个主要因素量、价、医保报销取得了平衡。

据青岛市人社局有关负责人介绍，青岛市的特药特材救助资金来自财政拨款，每年市、区两级财政按照一比一的比例，出资3亿元用于大病医疗救助，并对资金实行专项管理、专款专用。这种方式避免了医保基金近年来越来越严重的收不抵支难题。

资金之外，药价谈判主要围绕量与价两个因素开展。为使有限资金发挥出最大效益，青岛市医保部门整合全市患者资源，以市场换低价为策略，与具备资质的制药企业展开谈判，综合考量实际疗效、价格让渡、服务保障等多种因素，经过药品遴选、专家评估、公开招标、社会公示等系列环节，最终确定准入名单和医保支付价。

据统计，进入到青岛大病救助基金的26种高值特殊药品耗材实现普遍降价，在原来市场价的基础上综合降幅达到30%以上，降价幅度最高可达54%，一年可节省资金5000多万元。

“根据国际经验，一般情况下，药价谈判需要有医保、医院、患者、企业四方面主体的参与，其中医保决定费用走向、医院影响使用量、患者数量是谈判的基础、企业则负责保障质量的前提下按时按价供货。”这位研究医保问题的专家表示，显然这一次国家药价谈判的参与主体并不完整。

更重要的是，因为医保赤字将成为制约中国药品市场发展速度最重要的因素，医保部门现阶段在中国对自己的政策定位主要聚焦在保基本上。

依照现在的情况发展，可以预见医保赤字到来或不可避免。中国的医疗费用支出在过去五年以每年16%的速度递增，预测2020年将突破8万亿元。2015年5月，人社部公布了《2014年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》。根据统计，2014年的全年城镇基本医疗保险基金一共收入9687亿元，支出8134亿元，收入增长17.4%，而支出增长达到了19.6%。虽然暂时医保收入大于支出，但是根据现有的医保覆盖面和社保支出比例，医保基金增长缓慢，已经到了瓶颈期。

还有一个更为现实的原因是，药价谈判结果落地后，三个产品与医保的对接需要使用按项目付费的方式完成，而目前医保支付方式改革的主要方式是按病种与按人头付费，这也成为药价谈判结果与各地医保在衔接过程中，需要克服的挑战。上述降价产品的销售负责人告诉E药经理人，这正是目前其产品在各地医保对接中需要等待政府部门协调的问题。

3、价格形成机制之争

药价谈判是政府主导的分类采购过程中，专利药、独家产品等在公立医院采购中的重要机制。对此，2015年2月国务院办公厅发布的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（7号文）和随后卫计委发布的《国家卫生计生委关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》（70号文）中都有所体现。

7号文首次从国家层面明确了，要针对专利药、独家药品建立“公开透明、多方参与的价格谈判机制。谈判结果在国家药品供应保障综合管理信息平台上公布，医院按谈判结果采购药品。”

70号文对药价谈判的描述则更为细化，延展了其内涵。文件规定要坚持政府主导、多方参与、公开透明、试点起步，实行国家和省级谈判联动。2015年，国家将启动部分专利药品、独家生产药品谈判试点，方案另行制订。对于一时不能纳入谈判试点的药品，继续探索以省（区、市）为单位的量价挂钩、价格合理的集中采购实现路径和方式，并实行零差率销售。鼓励省际跨区域联合谈判，结合国家区域经济发展战略，探索形成适应医保支付政策的区域采购价格。

同时，药价谈判也是发改委放开药品的最高零售价管理之后，专利药、独家产品价格形成机制的重要方式。2015年5月，国家发改委等7部委联合印发了《推进药品价格改革的意见》，明确提出对于“市场竞争不充分的专利药品，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。”

通过药价谈判确定药品尤其是专利创新药的价格在国外是通行做法。根据谈判主体的目的不同，药品的价格谈判主要有两种主流的模式。一种是以药物经济学评价为主要依据的价格谈判模式，这一模式以韩国、澳大利亚、瑞典为代表，其目的主要是为了控制费用；另外一种是以附加价值或者创新程度评估为基础的模式，该模式的代表国家有德国、法国、加拿大，其目的主要是为了鼓励创新。

但这一机制在中国刚刚起步，由于药品价格管理的历史原因，每一机构都希望在药品价格的形成机制中扮演一定角色。一位业界资深人士曾经评价到，在目前药品价格形成机制没有完善的情况下，发改委就招标说事，人社部说公立医院改革，而卫计委则抓着医保问题不放。

人社部医保处的一位官员曾经表示，医保在理想状态下应该承担起医疗体系里的五个角色：首先是价格形成的重要参与者；第二是支付标准的制定者；第三是医保总额控制中激励约束付费机制的实施者；第四是医疗质量的监督者；第五是卫生资源配置的引导者。价格形成排在了第一位。

而卫计委显然也有此打算。2015年3月业界曾经流传过一份《建立药品价格谈判机制试点工作方案》。该方案的主要内容是由卫计委牵头成立国家药品价格谈判指导委员会，成员单位分别来自发改委、工信部、财政部、人社部、海关税务、食药监总局等十几个部门。

发改委在药价的形成机制中也时有动作。2016年3月14日，发改委召开新闻发布会，新闻发言人赵辰昕指出，药品定价放开之后，从市场监测和社会反映的情况看，总体情况是好的，但确实存在少数药品价格不合理的问题，有的还比较突出，主要表现在价格虚低和虚高并存。他提出了可以从五方面解决这一问题：一是破除以药补医，建立医疗机构成本自我约束机制；二是发挥医保控费作用，引导市场价格合理形成；三是改革招标采购机制，调动医疗机构主动降低价格的积极性；四是加强药品生产经营监管，整顿生产流通秩序；五是强化价格行为监管，维护市场价格秩序。

总之，此次谈判出现目前的状况归根到底是因为谈判主体和制药企业预期目的之间形成了错位。“作为一种崭新的管理模式，专利药价格谈判在我国尚处于起步探索阶段，制度设计层面还存在诸多问题需要厘清。”上述医保研究专家表示。

医谷链

《大剖析：国家谈判药品在各省的落地真实情况》

《卫计委正式公布首批国家药品价格谈判结果：3个品种入选，最高降幅67%，与医保衔接》

《国家药品谈判结果首落地，不过只有易瑞沙》

《20个品种或列入新一轮国家谈判目录，点评最有可能降价的4个品种》

来源：E药经理人（微信号：eyjlr2013）   作者：李静芝