协和医生漫谈美国医疗：走出对私立医院的三个误区

2010年10月，在科里领导的支持下，尤其是在我的导师邱老的关心下，我非常幸运的来到西雅图的Swedish Medical Center学习脊柱外科微创手术。在努力完成主业的同时，我也努力尝试多了解一些美国的医疗体系。他山之石，可以攻玉。下面就我感到我们应该借鉴的几个方面做个小结，不求多么正确，只求开阔大家的视野，引发一些讨论。

首先简单介绍一下瑞典医疗中心（Swedish Medical Center）。这是一家私立医院，在1910年由一个瑞典医生Johansen创办，今年正好迎来100周年的纪念。经过多年的经营，Swedish Medical Center目前共有First Hill、Cherry Hill、Ballard和Issaquah 4个院区，合计1245张床位，已经发展成为包括大西雅图地区在内的太平洋西北地区最大的医院，其规模超过了华盛顿大学的附属医院。而我所在的是Cherry Hill Campus的Neuroscience Institute，主要跟着学习的老师是Dr. John Hsiang（项乃强教授）。 Dr. Hsiang是出生于香港的美籍华人，毕业于美国芝加哥大学医学院，擅长于脊柱外科微创手术。他在美国生活了30多年，最近10年也经常回国进行学术交流，因此对于中美的情况都比较了解，同时他非常热爱中国，中文也讲的很好，对于我的各种问题也是有问必答。因此来说，这篇文章的主要内容都来源于茶余饭后与他的聊天，在这里也要表示感谢！

美国私立医院的繁荣

美国的医疗体系非常复杂，尤其是医疗保险制度更是五花八门，在这里并不想做一个全面的描述，但总的来说，美国的医疗体制在第三方监管方面做的更加到位，在医院管理上更加先进，这两点是我们需要努力学习的。美国的医院主要包括公立医院、私立医院、退伍军人医院和慈善医院，还有各种私人诊所。中国现在主要是公立医院垄断的局面，缺乏竞争，因此将来需要发展私立医院，来改善医疗市场的供需关系，提高医疗服务质量。

在发展私立医院的过程中，我们要走出以下几个误区：

（1）私立医院就是个人经营的以营利为目的医院：首先美国的私立医院经过长时间的演变，已经完全是公司化架构的管理。董事会（Board of Trustee）是医院的所有者，但医院的日常经营却是由CEO和院长来管理。其次在美国的大多数私立医院都是非营利机构，私立医院作为非营利机构，与公司追求利润的目标不同，它的主要目标是社会责任。（2）私立医院的经费主要来自于病人：这点看上去理所当然，但实际上不是如此。当然，看病的收入会占私立医院经费的一大部分，但还有很大的部分来自于医院筹集的善款。以Swedish Medical Center为例，它的CEO的主要工作就是筹集善款，据说今年的目标是2亿美元。甚至美国还有少数的一些慈善医院，病人的治疗完全是免费的，它的生存主要就靠各种慈善基金。（3）私立医院病人少，难以吸引优秀的医生：美国的私立医院条件非常好，尤其是高质量的服务赢得了病人的信任。私立医院的医生与教学医院的医生相比，可能很少从事基础研究，但他们可以集中精力搞临床，收入和地位各方面并不亚于公立教学医院的医生，因此可以招揽到很多的人才。在国内，私立医院发展的主要瓶颈在于政策的限制和慈善基金的透明化、专业化管理。其实，中国人是能办好私立医院的，台湾的长庚医院就是很好的例子，需要我们的政府拿出改革的勇气。

Board-Certified的概念

刚到Dr. Hsiang办公室的时候，我看到他墙上挂着很多的证书，其中一个很显眼的位置挂着American Board of Neurological Surgery Certified的证书。刚开始的时候我不是很在意，还以为是学会会员的证明，后来在一次聊天中才发现这个东西是真金白银的东西，是和吃饭有关而非荣誉的问题。原来，在美国做神经外科医生必须要经过American Board of Neurological Surgery认证，只有Board-Eligible和Board-Certified的Neurosurgeon才能找到好的工作。如果出了问题，有没有Board认可将会很大的影响到赔偿的金额。因此来说，如果你没有Board-Eligible或Board-Certified，那你基本上是没有办法在美国做神经外科医生。

一般来讲，神经外科医生在做完住院医的时候需要经过笔试，获得Board-Eligible的资格，然后再经过几年的临床实践，通过口试后才能获得Board-Certified的资格。另外，American Board of Neurological Surgery还相当于自治的行业协会，它会制定每年美国神经外科医生的培养计划，鉴定哪些医院具有培养神经外科住院医师的资质。美国总共只有大约4000名神经外科医生，每年招收的住院医师是150名左右，经过淘汰、分流后坚持到毕业的人数大约是120名，与退出的人数基本上能够保持一个平衡。

Board-Certified首先是一种保护病人安全的行业自律，通过认证来保证医生的质量，这也是行业发展到一定程度的时候必须要去做的事情。在医生良莠不齐的时候需要有一个机构来保障那些规规矩矩做事情的好医生，而不是发生劣币驱逐良币的事情。以前我们可能是医生数量不够，现在的主要问题在于如何培养高质量的医生。另外一方面，Board-Certified是一种保护市场的做法，通过Board能够让专科医生作为一个整体与政府、立法机关、媒体打交道，为自己的行业争取权益。中国亟待引入这种机制，中国的医生处于弱势地位原因就在于我们各自为政，没有很好的组织。联想到之前闹得沸沸扬扬的方舟子与肖传国的事件，如果此事发生在美国，假如肖传国的所作所为并没有真正的科学依据，那么美国的American Board of Urology就会出来发表声明来确定事件的真伪，肖也会面临被取消Board Certified资格的可能，这样也能保护整个行业的声誉。中国的医生社会形象不佳，既有整个社会的对医生的故意丑化和曲解，也有行业自律、监管不够的问题。

PA和NP

所谓PA（Physician Assisstant）就是医生助理，简而言之就是医生的助手，但美国的市场机制将其发展成为专门的一个职业。PA在医生的督导下可以独立处理病人的日常事物，在手术室往往充当一助的角色，但不能独立开刀。PA是由上世纪60年代在杜克大学首先发展出来，现在在美国是一个发展非常迅速的专业。PA的这个概念很适合私立医院（往往没有住院医师）的发展，对于外科医生而言，PA就好比一个永远不会毕业的总住院医师。NP即为Nurse Practitioner，是注册护士经过继续学习后获得的职位。Nurse Practitioner可以使护士的职业有一个发展的层次感，一些很优秀的护士可以获得更好的出路，而不是大家都来当护士长。护士长只是一个管理的岗位，而不是一个专业的岗位。之所以介绍上述两种专业是有以下的几点感慨：本人也并不认为中国现在需要引进PA这种专业，国情不同，中国的医生还很便宜，用不着为了节省人工费而发展医生助理，现实中的廉价劳动力一抓一大把。但是本人用Google中文和百度搜索了一下PA，发现中文文献对于PA的介绍真的是寥寥无几。我想介绍这个概念有助于我们的卫生管理者开拓视野。其次，感慨我们的医疗体系的社会化分工水平很低，我们的医生要兼任太多的工作，而美国的医生的主要时间是用来看病，这不禁让我想起经济学原理中那个乔丹要不要自己修草坪的案例。我想介绍这个概念有助于我们的年轻医生开拓视野。其次，感慨我们的医疗体系的社会化分工水平很低，我们的医生要兼任太多的工作，而美国的医生的主要时间是用来看病，这不禁让我想起经济学原理中那个乔丹要不 要自己修草坪的案例。所以说，中国的医疗行业专业化分工水平体现了中国的经济发展水平，追求粗放式增长、重视数量而不重视质量。这既是我们目前医疗体系的 不足，也是将来我们需要重点解决的问题。

来源：余可谊的博客