一文了解DRG如何赋能分级诊疗制度建设

DRG真的来了，全国30个城市试点推行，虽然比计划推迟了一年的时间，2021年全面推行已经大势所趋，DRG付费制度改革，如何才能助推分级诊疗，值得探索和研究。

了解医院分级管理与医保付费

医院按功能、任务不同划分为一、二、三级：一级医院：是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院、社区卫生服务中心。二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。三级医院：是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教学、科研任务的区域性以上的医院。各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲、乙、丙三等，三级医院增设特等，共三级十等。医疗收费价格定价也是按照医院级别不同而定，按照目前医疗收费定价体系，医院级别越高收费价格相应越高，推动医院达标上等。

目前医保支付制度，是按照医疗项目后付费，结合均次费用考核，实行总量控制。医院要获得较多的医保收入，需要多项目才能多收入，结果是医院级别越低，检查、治疗设备少，医疗服务收费能力较弱，看同样的病均次费用少，医保给的就少，导致级别越低的医院，越不敢看大病或重病，向上级医院转诊病人越多，导致大医院虹吸效应越强，医保支付的费用越多，患者医疗费用增加，反过来挤压基层医院的医保额度，进入了“恶性循环”的“魔咒”。

医保付费对各级医院的影响和冲击

目前的医保支付政策，严重影响医院分级诊疗体系建设，对各级医院带来较大的影响和冲击。

影响一：目前医院医疗收入的60%左右都来自医保，足见医保支付政策对医院经济的影响，医保支付政策严重影响医疗服务行。

影响二：目前医疗收费价格定价体系，医院级别越高医院收费价格越高，看病费用越高，医保付费越多。

影响三：目前的医保付费基于对医院总量管理与均次费用控制，也是参照分级医院管理办法，医院级别越高均次费用越高，医保支付总量越多。促使大医院接诊小病平衡均次费用，与下级医院争抢患者。医院级别越低支付的费用越少。导致级别低的医院不敢接诊大病、重病，否则会因为超支不给钱或罚款，本来在基层医院一万元可以看的病，只有转诊上级医院花几万元，医保也多支付，患者负担也增加。

影响四：医保患者自由就医，或虽有定点医院，但是由于医院级别之间患者自费负担率差异不大，推动患者大医院就医。特别是居民医保门诊报销很少，只有住院才能享受到医保的利好，推动了住院率提高。

影响五：目前的医保支付制度不利于分级诊疗制度的建立和推行，没有建立有效的与分级转诊制度作为医保支付先决条件，特别是医保基金对外传患者到大医院就医调控和监控力不足，反而推动了大医院的虹吸效益占用了大量的医保基金，结果是通过反过来压缩控制基层医院医保基金支付份额。

DRG如何助推分级诊疗

作为三医联动中关键的医保支付制度改革，在全民医保的条件下，牵一发而动全身，特别是对医院的分级诊疗制度的建立影响和冲击巨大，DRG如何才能助推分级诊疗制度建立，是医保支付制度改革的的标志之一。

（1）大数据法则筹集与小数据预算管理

医保基金的筹集采取大数据原则，建立互助制度，提高抵御风险的能力；但是在医保资金使用上，应该向基层倾斜，激励围绕以健康为中心，整合公共卫生服务经费，合并成立健保基金化大为小，，按照社区、单位实行预算定额管理，医保支付采取少得病为支付导向。

（2）医保支付加大支付阶梯调控

医保支付应加大阶梯支付调控，级别越高的医院医保支付比例越少，医院级别越低的报销比例越高，引导患者看病在基层，同时通过医保支付向基层倾斜，吸引大医院的医生到基层医院。

（3）重新思考分级诊疗制度以功能为导向

重新思考分级诊疗制度，放开基层医院的诊疗范围，以诊疗服务能力为标准定医院功能，不是人为的划分医院等等级，提升基层医院达标上等，防止等级上升了，收费价格提高了，老百姓看病费用也提高，医保支付也需要提高。

（4）DRG医保支付如何助力分级诊疗

DRG来了，DRG主要是基于价值疗付费，对医疗服务能力提出了较高的挑战，基于目前分级诊疗体系现状，医院级别越低DRG指标越差，结果会导致医疗支付率越少，业务萎缩更快。所以，DRG医保支付，需要更加关注分级诊疗制度，需要符合国情的、体现强基层的支付体系构建，提出几点建议：

第一，关注DRG支付控费设计不合理，基层医院都会争相达标升级，会增加对医保基金安全更大的冲击。为此，DRG医保支付政策，要跳开医院分级管理的“束缚”，不能过分参考医院级别制定医疗服务价格，应该借鉴“同项目同价”支付思路。

第二，关注DRG支付大医院的虹吸，医院级别越高，相对医疗服务能力越高，DRG支付中会获得更加明显的优势,更加增加医保支付的压力。所以，建议DRG医保支付制度设计，需要结合医院功能定位，需要按照病种精准设计，不属符合大医院功能定位的病种支付价格要大幅降低，实行“同病同价”，防止误入DRG支付经济陷阱。

第三，DRG向医联（共）体倾斜支持，DRG医保支付，控费合理才有道理，面对分级诊疗“竞合”关系，各级医院都在为生存而争抢病人，看病难只是反映在大医院，中小医院都在为病人少而犯难，看病贵也反映在大医院，小病都到大医院去自然看病贵，中小医院没人才、病人少，医保政策支持力度不够，导致患者就医更加涌现大医院。

破解这个难点的出路，医联（共）体是理想的路径之一，如何事项这个路径，DRG医保支付引导也是关键，我辅导的一家医共体绩效管理，出现的情况是，基层看病能力提升了，医保政策不支持，不给医保定额，看病没有钱，院长困惑怎么办？说一千道一万，卫生经济规律使然，需要均衡考核医改中经济关系的处理。

因此建议，DRG医保支付，需要更加关注强基层支持，不能完全按照DRG相关指标作为唯一付费依据，否则基层医院医疗服务能力提升不容易，没有基层医疗服务能力提升，患者都到大医院，对医保支付带来更大的冲击。所以，按照医联（共）总额付费，只要从医联体内部转出的患者医保从总额中扣除，让各级医院内部人竞争性控制，才最有道理，因为最懂医疗的人才最有发言权，单靠医保一家子很难面对所有医院的“博弈”。

总之，医改世界性难题，DRG作为控费是必然的趋势，DRG如何助理分级诊疗，推动医联（共）体的发展，需要更加灵活的“智慧”，更需要“三医”联动相向而行。

来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究   作者：秦永方医疗卫生财务会计经济研究