医保十大违规现象 宁夏重罚163家用药违规医院

日前，宁夏医保监控机构2014年共查实163家协议医疗机构和25家药店存在串换费用、不合理收费等违规问题，依法追回违规资金1366.86万元，行政罚款207.58万元，挽回医保基金损失5000余万元，对性质较严重的暂停了医保服务协议。

二三级公立医院违规占同级别医院比例高

据介绍，被稽核协议医疗机构中包含106家公立协议医疗机构、57家民营医疗机构，其中三级协议医疗机构11家，占全区三级协议医疗机构总数的92％；二级协议医疗机构57家，占全区二级协议医疗机构总数的73％；一级及无等级协议医疗机构95家，占全区一级协议医疗机构总数的3％。

根据《医保监督办法》相关条款，自治区有关部门确认被稽核公立协议医疗机构存在的不合理用药、不合理诊疗，民营协议医疗机构存在的串换费用、冒名就医、挂床住院等10大类违规问题，涉及病案26662例。最终，106家公立医疗机构存在的不合理用药、不合理诊疗除追回违规资金外，责令其对违规问题限期整改，并对相关责任人予以处罚并通报；57家民营协议医疗机构因存在编造Ｂ超等检查项目报告单等较严重违规问题，除予以违规金额2-5倍罚款外，还采取了暂停其医保服务资格的处罚措施。

处罚措施还将加重

2015年，宁夏将进一步加大对医保违法违规问题的查处力度。按照《宁夏医保服务医师诚信管理办法》，全面推进医师诚信管理工作，细化对医师等执业人员诊疗行为的监管，将违规问题与医保医师的诚信测评挂钩，把违规问题监管处罚落实到医保医师个人。　　

同时，建立信息通报制度，定期对核查存在问题的协议医疗机构、药店医保医师、参保人违规违法行为进行通报，增强医保监控的威慑力。根据《医保监督办法》规定，加大各级协议医疗机构、药店的不合理用药、串换费用等违规问题的查处力度。对发现违规问题医疗机构、药店，除要求退回医保基金外，还将根据违规性质、情节、金额暂停或中止履行医疗服务协议。

此外，还将按照《刑法》第二百六十六条立法解释，加强社会保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作，重点对协议医疗机构、药店以伪造就医资料、虚构就医事实等涉嫌犯罪的欺诈骗保行为，参保人以伪造就医发票等涉嫌套取医保待遇的欺诈骗保行为，移交司法机关进行处理。

医保十大违规现象

根据《宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法》，确认被稽核公立协议医疗机构存在10大类违规问题：

一是药品方面涉及超医保目录限定用药、超说明书用药等9种违规问题，违规病案2706例，违规金额134.87万元；

二是诊疗项目方面涉及不合理诊疗、重复收费等8种违规问题，违规案例1669例，违规金额294.45万元；

三是耗材方面涉及套餐耗材、高价耗材等违规问题，违规案例6740例，违规金额44.30万元；

四是串换费用涉及违规案例1873例，违规金额172.18万元；

五是冒名就医涉及违规案例37例，违规金额49.19万元；

六是分解住院涉及违规案例118例，违规金额28.35万元；

七是假发票涉及违规案例9例，违规金额34.09万元；

八是不合理收费涉及违规案例782例，违规金额9.22万元；

九是挂床住院涉及违规案例686例，违规金额100.61万元；

十是将个人基金账户套现等其他违规问题，涉及违规案例12042例，违规金额499.60万元。

以上信息是赛柏蓝综合宁夏日报、新华网、宁夏政风行风网等媒体的报道综合而成。值得关注的是，宁夏医保监管部门的做法中，不合理用药、不合理诊疗被查出项目非常多，同时，超出药品说明书用药其实一直是争论比较大现象，有的专家认为可以，有的认为是违规，但是宁夏医保部门将之统一认定为违规行为，医保部门监控可以说是不仅是关注到细节，而且还十分严格，未来是否会被其他省份学习呢？

来源：赛柏蓝