谭伟良：医改效果不好，是因为没以老百姓的需方思维改

“看病难、看病贵这个命题，其实反映的是国家保障制度的问题，而不是医疗体系的问题。”3月29日，在广州举办的“分级诊疗下的慢病管理”会议上，苏州市卫健委党委书记、主任谭伟良认为，很多地方的医改是供方思维，没有考虑过患者的感受，没有站在老百姓的角度去考虑需方思维。

记者了解到，自2009年3月17日新一轮医改正式拉开帷幕，到如今已十年。谭伟良认为，医改进行了很多年，但问问老百姓和医护人员两个群体怎么评价，就知道医改的效果如何了。

在谭伟良看来，当前对于看病难、看病贵，过分的强调了解决看病就医，对于中央提出的以治病为中心向以健康为中心，没有很好的过渡。

“老百姓其实不关心什么形式的就诊，对医疗卫生保障体系的核心要求就是健康诉求与服务要求。很多地方搞医联体，大医院的院长和社区卫生联合起来抢病人，大医院的院长希望病人更多一点，社区服务卫生机构希望病人留在基层，但这些都是供方思维，而不是老百姓角度的需方思维。”谭伟良认为，改革一定要站在老百姓的角度，才能推动改革从治病为中心向健康为中心转变。

“之所以到今天为止分级诊疗还讨论不出来结论，就是因为中国没有强制的医保，最要改革的是医保，重点是要建立健康守门人制度，特别是要恢复分级诊疗制度，整合医疗体系，以满足今天老百姓对于健康已转变为连续过程的要求。”谭伟良认为。

重点是保障制度

在谭伟良看来，看病难的问题在于，目前中国不强制基层，每个人看病自由，拿医保卡所有地方去看病。“这就造成了，我准备星期一8点钟到广州医科大学附属医院某著名教授那里去看病，而并没有约好，导致100个人挂该教授的号，而专家看的病只有10%是需要他看。所以看病难、看病贵其实是国家保障制度的问题，而不是医疗体系的问题。”

“所以，医改最重要是卫生供给侧改革，最需要改动的是保障制度。”谭伟良认为，现在把板子打在服务体系上来解决看病难、看病贵是不可能的，服务体系是上层保障制度与相关政府治理政策的结果，而不是靠体系能够解决的。

目前全世界看病都贵，而且是越来越贵，但没有说今年的医保比明年要减少，不可能，因为人的期望在增加，医疗科技在进步，所以费用也会上升。在谭伟良看来，如今全世界大多数国家医保都是强制的，而中国说是要尊重病人的选择，但这其实是最大的浪费。

谭伟良回忆，他很早就一直在卫生行政部门工作，刚刚工作的时候，办公室一位老离休干部的抽屉里有一个转诊服务章，那时病人转诊到上海去看病需要盖章。那时好像没有看病难、看病贵这一说，是广大的赤脚医生在帮我们做分级诊疗的事情。80年代中国初级卫生保健体系曾被世界卫生组织认为是全球最杰出的体系，但逐渐的在改革中弄丢了。80年代之前的分级诊疗做的特别好，医药费用最低，效果最明显。那时赤脚医生的水平不一定比现在的社区医生水平高，现在的社区医生几乎全是本科学历。

东莞市卫生健康局副局长、东莞市人民医院党委书记张亚林表示对谭伟良的观点感同身受，在他看来，谭伟良讲到的“老赤脚医生抽屉里的转诊服务章”所反映出的不是一个经济学办法，而是用行政管理办法来分配资源。当前重点要解决的本质性问题是将医疗卫生服务资源分配到每一个老百姓。

“公立性医疗服务资源应该用什么方法分配到每个患者身上，市场化医疗服务资源又应该用什么方法进行分配，这两个问题想通了，接下来就好办了。”张亚林认为，理论上公立性医疗服务资源、国有医疗资源采取比较公平的方法进行分配，而市场化医疗服务资源，比如民营医疗机构可以通过价格办法进行分配。并且公立性医疗机构不应该是你有多少钱来分配资源，这就是服务体系必须要解决国家一个大的体制问题，即医疗资源分配问题。

记者注意到，近年来，在医疗资源分配问题上，国家一直反复提到分级诊疗。

“为什么分级诊疗不能用市场经济以价格调节需求的办法来解决医疗服务问题？”张亚林认为，只有实现的需要才叫需求，这种情况下不受价格控制。

张亚林认为，西方国家人人都有医疗保障，当医疗保险全面普及，每个人都有医疗保障的时候，有一个巨大的问题产生，那就是需求与价格之间的弹性逐渐消失。每个人就医时都有第三方帮我们付费而不需要自己另外再掏钱的时候，价格在引导和影响需求上就几乎等于零。影响人的需求不是价格问题，而是其他问题，比如就医距离的远近，今天的心情如何等等都能决定人们需求的产生。以超市为例，消费者去超市购物都有第三方付费，如果是免费的话，超市一定会把大门打造呈窄窄的，让消费者出不去，如果全部放开没有价格影响下，需求会无限放大。这时必须要有其他办法来调节需求，西方国家也正是用了非经济学的行政干预办法来解决的这个问题，也就是分级诊疗。

老百姓需求什么

谭伟良认为，建设好的保障制度，政府最需要改革的是健康守门人制度。国家医保局成立以后，还是在抓一些鸡零狗碎的事，而抓不到重点。重点要抓的是全国范围内的医保制度建设，是面的覆盖和整体水平的提升，以及抓分级诊疗制度建设，而不是整天去招投标，弄些药弄来弄去弄了七八遍，结果一样。

健康守门人制度的建立，应给予社区医生守门人赋权，包括首诊权、分诊权、收益权、职业发展权。在国外，一个健康守门人制度建设还要赋予医保资金审核权，而目前国内分级诊疗制度还没有做这些。

记者了解到，分级诊疗制度所描述的是，小病在社区、大病在医院、上下转诊。

在谭伟良看来，这是一个理想派的愿景式描述，并没有讲到实现分级诊疗制度应该抓哪些要素。

“事实上，老百姓在医疗过程中对医疗体系有三个问题，即我是否健康、我要不要紧、我该怎么办。而这些都属于连续问题，老百姓也希望医疗体系能够给到一个针对于这样连续问题的反应。生了急病要给我就诊、生了慢病要给我防治、没有生病要给我预防。而目前医疗体系有没有与这么朴素的真理相结合。”谭伟良表示，世界卫生组织倡导PCAC，就是以人为本的整合型医疗体系，即连续服务的过程，以人为本。

谭伟良认为，在老百姓不富裕之前不看慢病，精神病也是患了重症才去治疗，传染医院也是收重的。牙痛的患者晚上痛的打滚，想着明天一定去看，睡了一觉明天不去看了，中国人一直以来都是看急病，而忽略慢病。所以服务体系都是急性病，急性病的特点是坐在这里看门诊、坐在这里看急诊、坐在这里做手术。而今天老百姓对健康的要求已经转变为是连续的过程，这是最重要卫生供给侧、上层医疗保障制度，包括卫生服务体系和服务模式。

“卫生必须要改革，老百姓对自己的健康诉求是不生病、少生病、晚生病。生病以后对服务体系最最核心的要求是健康评估、早期识别、健康管理、规范诊疗等。健康管理就是解决怎么办，这才是老百姓所需要的卫生服务体系的改革。”谭伟良认为，政府怎么思考，行业怎么做，应该是把有限的国家卫生资源用到重点疾病的防止上，这才是最重要的，也是以需求为导向。

来源：经济观察网   作者：史凯