三医联动：进入新阶段，清晰新手段

自2009年国务院发布《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》以来，已过去十年，方案中提到的改革措施和探索仍在进行中，出现了新的问题，但近年来，在医保、医疗、医药也出现并清晰了新的解决手段。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》提到：

五、推进公立医院改革试点：（十八）推进公立医院补偿机制改革。推进公立医院补偿机制改革，逐步将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。……严格控制公立医院建设规模、标准和贷款行为。推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。积极探索医药分开的多种有效途径。

医保：压力的传导；有形的手和无形的手

随着人口老龄化和慢病爆发式增长，国家医保控费压力巨大。国家医保局应运而生，4+7集中带量采购及相关的政策“组合拳”，并出台支付标准政策，加强对4+7中选药品和未中选药品采购使用的监测监控。从盈利的驱动来看，医院规范使用中选品种而减少了医保基金支出，结余部分会接比例给医院，这让医院和医生有动力去执行；从考核的角度来讲，之后中选药品会逐渐纳入新推行的DRG支付体系。

医疗的本质是服务和交换，即使是国家层面、医院、企业等供给侧，与国家医保局、患者需求侧，组成的仍然是一个商业行为。医疗的支付方需要新的角色在商业活动中发挥其作用。从保险的本质来看，保险服务需要满足三个前提条件：

1、要保的事情一定是要有概率性，不能够是确定的；

2、每一个投保人所具有的风险概率是互不相关的。理赔的事件，一定是具有概率性的，互不相关的，而且是独立的；

3、保险是一种能够自我维持的商业行为，保险公司之间要进行竞争，必须通过两个基本的办法：细分和加总。细分，把风险不同的人细分到不同的组里面，防止他们互相搭顺风车；加总，在同样风险的组里面增加投保的人数。通过大数定律，减少他们的风险造成的离差，从而更准确地计算风险，使得投保人要交的保费达到最低。

国家的医疗保险因为不符合以上三个前提条件，实际上不是一种可持续的保险，而是一种不断地靠新人来维持的补贴制度。

控制政府医疗支出，降低居民个人医疗负担，大力发展商业健康险是新医改的主要任务之一。

资料来源：中国卫生统计年鉴2016. 中国保险年鉴2016

政府引入市场力量，商业健康险的繁荣，将在一定程度上解决支付缺口。在未来，尤其是慢病管理与商业健康险相结合，是未来医疗险中极为重要的一部分。国家应鼓励拥有医学思维的、细分和加总后的商业健康险；而非目前推行的个人税优健康险，其存在政策优惠力度不够、产品的吸引力不强、投保流程繁琐等问题，产品设计上缺乏医学思维基础上的细分加总，由于给商业保险公司和消费者带来的益处均微弱，自2015年政策落地以来始终未推广开来。

医疗：价值链延伸，医疗服务融合

微信长文《无尽的硝烟：医改十五年拉锯战》提到，建立超级医院不被国家鼓励，国家更愿意分级诊疗；道：“超过6万亿政府资金投入过后，补供方和补需方终于达成了一项共识：医改这事，不是光砸钱就可以做成的。”

有网友说，始终不看好互联网2B转型，因为他们的基因就是C端的。如果一个点不能理解“面”“体”，只能理解“点”和“线”，那么在他面前放一个立方体，它看到的只是一条线。

国务院办公厅发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，其中以医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个维度的绩效考核取代了单一使用药占比。

自国务院《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》及《互联网医院管理办法（试行）》等3文件发布以来，互联网医院发展到了一个全新的阶段，突破了3年前只包含诊疗一个环节的狭隘定义，逐步发展出包含“问诊-院中-院外管理”医疗服务全流程，协同医联体、家庭医生、药品渠道，实现了真正的以患者为中心的医疗资源上下流通。

监管。《互联网医院管理办法（试行）》明确建立省级互联网医院监管平台是批复互联网医院执业许可的前置条件，目前，大部分省市还未建立起完善的互联网医院监管体系，结合多家互联网医院反馈，目前新设立互联网医院周期有所延长，审核尺度有所趋紧。对签约入驻的互联网医院进行自动化智能监管；要加快建设全国统一标识的医疗卫生人员和医疗卫生机构可信医学数字身份、电子实名认证。这意味着互联网医院的建设一定要严格按照相关部门公布的标准进行，在引进医疗卫生人员的过程中，要建立严格的筛选标准和考评体系，确保医疗服务的质量。

另一方面，对与医生来说，在医师多点执业政策的推动下，一旦通过认证就意味着可以在多个互联网医院任职，扩大业务量，增加个人收入。第三方机构要确保提供服务人员的资质要符合有关的规定，要对所提供的服务承担责任。这意味着谁提供服务，谁承担责任。因此，企业在医生的引入中，应该建立多元化合作方式，通过合伙人制度等将医生的利益与平台进行捆绑，强化医生的主体意识，自觉重视医疗服务的安全。同时，这意味着医生个人品牌凸显，那些患者满意度高、医疗纠纷少的医生将成为各大平台争夺的重点。

在线处方。电子处方是指由注册的医师在互联网线上诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。医师在开方前需要在注册的互联网医院取得处方权，且必须准确输入其唯一的数字凭证才可完成处方提交，以确保该处方由其本人开具。每张处方不得超过5 种药品，中草药处方与西、成药须分开开具，处方开具完毕需要进行电子签名（签名式样和专用签章应在药事管理中心留样备查）。且处方当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。

药品获得。患者完成在线问诊后，可选择线上或线下两种途径完成药品购买。选择线上购药，医生开具处方后，需经患者同意，并在线操作确认，电子处方通过系统传至互联网医院签约药品互联网电商，患者完成支付后，药品互联网电商按照国家相关规定，完成药品配送。选择线下购药，患者依据在线电子处方，在线下实体药店购药，并按照国家相关规定，给实体药店提供购药所需支持材料。

支付方式。互联网医院为患者提供多种在线支付方式，加强医保、商保的接入，尽早实现医疗费用的实时报销。

互联网医院的发展是社会需求、技术创新、政策推动等多重因素共同作用的结果，国家为互联网医院的申请、建设、运营、在线医师的医疗服务评价等各个方面都做出了详细的规定和指导。未来，互联网医院或将迎来风口，慢病管理、健康管理将成为互联网医院的发展重点，互联网医院也会成为医药服务商的新流量入口。

众多互联网医疗企业根据自身优势和业务方向积累式创新发展，逐渐发展出不同的商业模式，但都形成了——线上线下医疗服务融合，医疗服务、保险、药品、器械等产业链融合，条条大路通罗马。但罗马不是一天建成的，仍然需要长期完善、优化业务流程。

医药：从渠道集中，向渠道多样转变

微信长文《中国药改往事》道：降药价，更需联动性改革，决非一己之力就能完成。

政府4+7带量采购及相关的政策“组合拳”，及即将在两会期间扩大开展的带量采购，将为医药圈带来长期的地震式影响。同时，国家卫健委发布《关于加快药学服务高质量发展的意见》明确提到，“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房”。从市场的逻辑看，大部分的制药工业将会往院外转移战地。DTP，互联网医院电子处方+零售药店，及社区医院、县医院乡镇卫生院，将是增长来源。

DTP和互联网医院电子处方+零售药店，并不是简单的改变药品销售渠道；宏观层面，如同快消品的新零售概念，制药企业和连锁药店需要联合信息服务商、现代物流配送网络、药事服务平台、患者管理和疾病管理专业机构（如互联网医院）新业务伙伴，构建高效、安全、一体化运营的创新业务模式。

中观层面，制药企业仍然需要和医生建立新型的服务关系，包括帮助医生认识新药，帮助医生使用互联网医院等新事物管理病人，引导医生尝试新医疗业态中的应用，毕竟，上量还是需要一张张处方作为前提。

微观层面，制药企业需要以患者为中心——为患者推荐适合的用药方案和商业健康险方案，为在互联网医院复诊的长期患者提供送药上门等“贴身服务”，甚至站在患者家属的角度提供更加个性化的服务，真正回归医疗对“人”的价值。

小结

目前，政府、医院、企业等医疗行业从业机构都在迷雾中求索，但未来一定殊途同归。中国医疗最终的发展方向一定是有区域差异的线上线下医疗融合模式。未来，各省各区域将以不同的平台企业为主体，借助互联网实现硬件、软件、服务、药品、医保支付等一体化医疗解决方案，创造一种新医疗服务模式，即以信息技术和数据为基础，建立真正以患者为中心的，打通各个业务孤岛和信息孤岛的无缝体验的医疗服务。

参考资料：

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》  国务院办公厅

2018互联网医院报告，动脉网/蛋壳研究院

来源：动脉网