医保局成立，“镇江模式”要推广？_医疗健康

2018

03/19

16:40

赛柏蓝（微信号 MIC366）

作者：半夏

医疗健康

国务院机构改革方案的发布，让所人有沸腾。而国家医保局的成立，更是聚焦了所有医药人的关注。

有观点认为此次机构改革，是源于福建三明实践、重庆探索，海南试点、甘肃医改等的经验集成，国家医保局的成立，有三明模式有全国推广之意，甚至有观点认为这就是福建三明模式的翻版。

笔者在近日的文章《医保局来了！主导医改大洗牌》中，也有提到“三明模式”。基于三明的“三保合一”改革使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用，最终实现了医保基金扭亏为盈，药品招采趋于合理，过度医疗受到遏制。加之近年来，国家多次在公开场合表明对“三明模式”的肯定，由此预测在全国推广“三明模式”的可能性。

其实这种推测都是片面的，我们应该从医保制度发展的规律和新时期医疗保障制度发展的客观需求，来看未来“三保合一”、“三医联动”的改革方向。

综合的经验总结

近日，江苏省医疗保险研究会会长胡大洋在《中国医疗保险》发文表示，国家组建医保局，正是对江苏以及其他省市经验的总结，新建机构将以更大的力度有效推进全民医保和深化医改工作。

东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓表示，国家医疗保障局是顶层组织的设计，是全局性的新目标、新任务和新职能的重新定位。

他认为，福建三明医改重在以问题为导向即以药价虚高为重点，通过改机制，改流程，调职能，直接保证缓解“看病贵，看病难，减轻医保基金压力”等目标的实现，其效果具有较好的时效性，但对其他相关改革结果的影响，如医疗服务体系建设、医院发展模式、医疗质量提升、药械产业发展，甚至百姓的满意度等长远目标的影响评价是不够的，因此，总体上还是一个非系统性的改革。

此外，国家卫生计生委卫生发展研究中心顾雪非表示，国家医疗保障局涵盖价格管理、招标采购职能既有国家和地方实践经验，亦有理论支撑。事实上，DRGs等支付方式，就是包含了医疗服务、药品、耗材等的“打包”价格。在政府不再对药品进行直接干预定价后，医保作为最大的单一付费方，药品支付标准（参考价格）、药品价格谈判机制等政策，会对药品的价格形成有重要影响。

而上述机制一旦成熟，政府则可从主导招标采购，变为服务于招标采购，因为届时的采购主体会是医疗机构或其采购联合体，这是从计划手段向市场机制的一个转变。

由此可见，国家组建医保局，并不是为了推广某一个地区的医改模式，而是总结了多年来各地医保的实践经验，更好的统筹推进“三医联动”改革。对于国家医保局来说，这既是机遇，更是挑战。

“三保合一”代表模式

目前，有些省市已经率先完成了“三保合一”的工作，最具代表性的是“镇江模式”和“三明模式”。

1、镇江模式

镇江市是1994年起步的医疗保险“两江试点”城市之一。多年来，镇江市的医疗费用结算办法从“按服务单元付费”“总额控制”“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”，到2000年之后，开始探索多种付费方式相结合的复合结算办法。

“镇江模式”有别于其它模式最大的特点，是其“社保部门负责筹资、卫生部门负责支付”的管理体制。这一管理体制形成于1997年。当时，为了控制医疗费用的过快增长，确保医保基金收支平衡，镇江市实行了“总额控制、超支不补”的结算办法，并将医保基金的结算交给市卫生局，由市卫生局对医疗费用实施“总控”。

从其实施效果看，实施多种付费方式相结合的复合结算办法后，2001-2007年全市卫生费用增幅都控制在12%左右，基本能达到遏制卫生费用过快增长的目的。

2、三明模式

对于“三明模式”相信大家都不会感到陌生。

作为全国医改明星的三明，在2012年开始大刀阔斧推进医改时就强力实现了医保市级统筹，依托市财政局成立了一个“医保基金管理中心”，在这基础上，2016年7月10日，三明市在全国率先成立了医疗保障管理局。

三明成立医保局，不单纯是管理医疗保险基金，而且还整合了相关业务，实现了更高层次的医保统一管理。包括市人社局有关医疗保险、生育保险管理职责，市卫计委有关药品集中采购管理职责，市财政局有关拟订医保基金、生育基金的预决算（草案）职责，市医保基金管理中心有关医疗保险定点医疗机构、市本级定点零售药店的资格审查、管理等职责进行整合，划入新成立的医疗保障管理局。

与此同时，医保局还将负责全市定点医疗机构、定点零售药店、定点理疗康复机构、定点医养结合点、区域外转诊就医的审批和监督管理；制订和落实全市药品、耗材、医疗设备联合采购管理办法，监督管理药品、耗材采购、配送、结算工作；负责确定和修订医疗服务价格；负责补充医疗保险、补充生育保险的衔接协调及其招投标和日常监督管理；负责规划和组织实施全市医疗保障信息系统建设等。

这种模式彻底实现医保牵头，三医联动。这也是国家医保局成立后，各方猜测可能会推广“三明模式”的重要依据。

来源：赛柏蓝（微信号 MIC366）作者：半夏

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