一位三甲医院医生在调研农村医疗4个月之后这样说……

我是广东省A市某三甲医院的一名医生。2015年，我利用业余时间，对A市的3家乡镇卫生院和6个社区医疗站的基层医疗情况进行了调研。另外，我还到安徽、上海、杭州等地区取经，还带着团队抽样调研了A市其他6家乡镇卫生院，其中有1家医院是民营单位，历时4个月。

调研过程中，我们发现农村医疗最严峻的问题是：现在、将来，到底谁来给农民看病？接下来，我就谈一谈我的所见所闻和建议。

一

从调查的情况来看，基层大锅饭的问题依然没有摆脱，干多干少一个样儿，干与不干一个样儿，甚至干多了收入反而少了。医院缺乏主动性，患者就诊率低，涌向大医院。医院收入多、医务人员劳动量多，并不能带来正面的收益，因此积极性严重受损，许多诊疗项目，包括手术都已经不再展开。

医改后，虽然基础工资有所提高，但绩效工资大幅度降低，大锅饭变成了自然趋势，积极性难以调动。加上各种政策限制，基层医疗的业务遭到打压，只能从事价格低、费用低的项目，如中医类项目。

这两年都在说下基层、强基层。就我了解到的，政府强制各大医院抽调专业人员到基层支援，这种效果非常有限，多数流于形式，并不能够从根本上真正解决基层医疗困局。同时，下乡人员的待遇无法得到保障，权益遭到损害，动力不足。

新毕业工作的医务人员一旦有了执业资格证书，便准备去大城市应聘。我看到，很多基层医院的专家骨干，已经跳到待遇较好的民营医院，或者其他城市医院。就像多米诺骨牌一样，留在医院的业务骨干也在跃跃欲试，本来就所剩无几。

这样一来，剩下的医生工作压力非常大。一个萝卜一个坑，甚至一个人劈开八瓣儿用，医务人员要身兼数职，没有正常的休息，加班工作、超长时间工作是常态。更恶劣的是，医生过于忙碌，就很难抽出时间到上级医院进修学习。

从工资待遇看，基层医生待遇普遍低，虽然2000～3000元的基础工资大能满足国家规定，但是每月的奖金杯水车薪，平均在400~1500元左右不等，有的才有200多元，甚至更少。初步看，不少医院的职工奖金人均500元左右。

医保的总额控制对基层医院的压力很大，对基层限制太死。实际生活中，患者不可能按照医保定额生病花费，医保的额度超标，就扣医务人员工资，恶性循环，医务人员收治病人不得不考虑财务后果。

药品问题尤为突出。目前，政府组织统一招标采购药品，采购的周期长、价格高，临床用药不符合实际需求。同一药品，不同厂家价格波动大，医患矛盾常因此发生。临床常用药物普遍反映缺少，有许多基本药物及急救用药网上采购没有，或网上采购了，配送公司也不配送，给临床诊疗造成了巨大困境。

整体上看，药品等行政化管制并没有真正让患者受益，反而导致药品价格上涨，许多基本药物缺少，难以满足临床需要，价格低廉、效果理想的药品从临床中消失。

多点执业的问题也许还只是少数大城市的奢望，由于国家《执业医师法》和政策管理规定的限制，即使在同一个乡镇，都可能因为执业地点的原因被判为违法执业，约束了医生的正常医疗行为，甚至医生在参加抢救等医疗救助活动时，都存在非法行医的顾虑。

在基层，硬件的投入和使用率陷入了一种怪圈。那些条件优越、设备充足的，但由于没有专业人士操作，全部都闲置了。那些硬件落后的，房屋破旧不堪，有的甚至是危房，检查设备仪器落后，甚至连基本的检查都无法进行。加上仪器设备损坏需要层层审批才可维修，严重影响基层医院的工作。

许多基层卫生院的手术室闲置或废弃，部分卫生站常年闲置空置，浪费资源。这样的坏境，怎么能够赢得患者的信任呢？总体上看，政府并没有根据实际情况对基层医院进行硬件投入。

此外，公立的乡镇卫生院呈现两极化的趋势。有的硬件非常棒，设备齐全，但另一部分甚至缺乏常规的检查设备。然而，无论硬件配备情况怎么样，他们的共同点是：要么资源浪费、闲置，要么资源短缺。相比之下，民营乡镇卫生院设备使用率比较高，硬件比较齐全。

基层除了乡镇卫生院外，还有卫生站。部分政府规划的卫生站闲置。私立卫生站呈两极化，软硬件差异比较大，或勉强运转，或正常运转。

医务人员主导的医疗诊所、民营医院稀缺。新增的私人医疗诊所、民营医疗机构也不多。

我们所讲的健康档案变成了形式主义，拖累医务人员正常执业，无绩效动力，工作流于形式。加上居民流动量大，医生难以持续采集数据。

我也发现，人口数量与实际数量不符合，健康档案无法找到同数量的居民；很多健康档案不合格，真实性存疑，这将导致这个地区的疾病谱数据不真实。更奇怪的是，基层的健康档案与广东省健康档案标准不一致。将来，这些数据可能都无法录入库，成为死数据。

很多民营机构虽非常愿意承担健康档案管理工作，希望承担基本医疗服务，但得不到同等待遇。

我们抽查的时候发现，民营医院的患者信任度比较高，病房使用率也比较高，软硬件比较理想，专业技术人才比较稳定，离职跳槽的比较少。专家都是乡镇医院的骨干、市级医院的专家，或者会请省城的专家定期坐诊、会诊。药品采取自行购药的价格低，医生患者都满意，医务人员对绩效考核比较满意。

目前来看，民营医院的诉求是，希望得到公立医院同等待遇，接受监督，希望承担更多基本医疗服务，希望得到应有的尊重和信任。

农村基层医生老龄化严重，后继无人。调研中发现，村级医疗站的医生，绝大多数年龄在60岁左右，少数医疗服务站的医生是40岁左右。一旦村医或私人医生退休或不工作，村级医疗服务将彻底瘫痪，无后补力量。另外，已经有不少政府主导的村级医疗站闲置多年，资源明显浪费。

整体上，医院发展的自主权受到极大限制，接地气的管理水平得不到发挥，医院发展仍停留在计划经济的模式，难以顺应时代发展。

二

针对这些问题，我提出了自己的建议，主要有下面几点：

第一，放开准入制度。根据中央非禁即入原则，放开准入制度，依法松手，还事于民，相信市场的自然规律，做好引导与疏导。

第二，社会资本办医给予放开审批制度，接受阳光监督，信息公开，逐步推动医疗资源信息对称。

允许医生独立执业，参照驾照管理方式管理医生。对执业地点场所条件放开，放开面积等限制，鼓励第三方医疗服务者成立个人工作室、私人医生集团、合伙制医疗机构，并与医疗机构合作，分配自行协商、合同约定。

第三，推动基层医疗机构的转型，实行基层医疗机构的法人制度。

借鉴深圳市罗湖医疗卫生集团的做法，实行法人治理结构改革，实行人员聘任制度，政府放开基层，基层接受监督，充分发挥人才流动的积极性和创造力，自主经营，依法公开。

借鉴国外医疗模式，推动社会办医和公立基层医院部分产业化发展，逐步建立基层多元化的医疗生态，从不同程度满足患者就医需求。

第四，给予民营医院同等医疗服务待遇。允许民营医疗机构参与各项医疗服务，包括基本医疗服务，享受公立医院同等待遇，特别是医保、基本医疗保健服务等（具体可参照台湾的健保模式）。

第五，建立基层医疗卫生保障体系。对困难群众进行兜底，推动医疗保险、大病医保、基本医疗保障与商业保险的对接。

取消医保限额，根据医疗实际需求进行医疗支付，通过门诊、住院医保支付波动，保持总体平衡。

同时实行市场调控，引导医疗优势资源下沉到基层。完善医疗服务家庭医生制度，鼓励商业保险、社会资本介入基本医疗保障，取消各种限制性制度，把“治未病”等预防保健作为切入点。

第六，打破各种执业限制。具体可参照深圳全市统一注册备案的方式，只要在某市注册过的，甚至广东省注册过的，均可以不限执业地点、执业数量。

探索护士多点执业的模式，鼓励护士开设诊所、医疗机构、上门服务及护理多点执业的各种方式。

参照国外护理模式管理患者、引导患者就诊和护理，由护士来搭建医生与患者的医疗服务平台。对主动申请多点执业的护士给予政策支持，多点执业数量、规模、质量纳入各医疗单位领导考核指标之一，必要时实行一把手领导问责制，降低大医院的普通门诊量，引导在社区基层就诊，结合国家有关政策规定，逐步推动医疗人才自由流动。

多点执业过程中，第一执业单位的考核应该依照效率而非工作时间，鼓励购买医疗责任保险，多点执业地点数量不受限制。推动家庭医生制度和签约体系建设，通过新媒体、信息化工具管理医疗服务。

鼓励、引导各级医疗机构搭建多点执业平台，参照中山六院的模式，鼓励建立空中医院、智慧医院、云医院的落地实体医疗平台，解放出更多的医生人力资源，实现医生与医院、医疗机构的合作关系，降低医疗成本，服务更广大的患者方便就医。

第七，取消现有大锅饭的绩效模式，实行政府兜底、按劳分配、综合评估等多种模式的绩效考核。

考核权下放到基层，基层绩效方案能体现劳动的价值、技术含量以及管理水平，充分发挥人才的积极主动性。由原先的收支两条线改为法人治理、依法运行、自主经营、接受监督的运作模式。（具体改革模式可参考《绩效公约》（张中南着）和深圳罗湖医疗集团模式）

第八，公共卫生的公益性质，可以通过政府购买服务的方式实现。根据效率优先、公平对待的原则，允许民营医院、社会资本、公立医院、医疗行为法人提供公共医疗服务，也允许大型医院组建医疗集团承担公共医疗服务。

政府应该购买社会医疗服务，采取抽样考核等方式，支付购买的服务。考核的合格率与购买服务费率成正相关。

第九，放开价格管控体系、探索多种形式的医疗保险服务体系，探索行业协议定价，通过市场调节，允许价格波动，回归医疗服务价格的良性竞争生态。

让商业保险自由参与医疗保险保障、参与医疗服务。取消医保报销中根据医院等级来制定的报销额度。

医疗机构接受社会监督、医保、商保的监督，以病人病情实际需求为导向，形成一个从“医疗服务”走向“预防、康复”等降低医疗服务费用的良性模式。

基本医保、社保、大病统筹保险，应该对困难人群、三无人员的保障兜底。

来源：奇点网（微信号：geekheal_com）   作者：马常青