三方面详细解读英国NHS制度

英国NHS制度以“政府主导”为特色，闻名世界，然而，其90%左右的基础医疗服务（primary care）由全科医生提供。所谓“政府主导”，实际指的是其医疗卫生体系的筹资来源，主要来自政府税收；其初级医疗服务的提供，则是典型的私立主导。英国的全科医生，75%在私立诊所执业，英国政府通过签约方式购买其全科服务。作为医疗体系中坚力量的全科医生，有效地承担了整个医疗服务体系的“守门人”职能，完成了英国90%的门急诊业务和大部分公共卫生服务业务，却仅仅花费了NHS经费的8%。

下面将从以下三点介绍英国的全科医生制度，包括其执业方式、收入来源和运作流程。从中可以看出，以私人执业为主的全科医生，在市场化机制中，通过政府购买服务，为这一体系作出卓越贡献，值得沉浸在医改“深水区”的中国学习借鉴。

一、全科医生自由执业

英国NHS中的全科医生超过75%为自由执业的医师，他们或自办诊所，或合伙办诊所，自负盈亏，拥有诊所的收入分配自主权和用人自主权。目前，英国全科医生诊所基本都是合伙制。他们在提供诊疗服务的同时还负责诊所的业务工作。在服务内容的提供上，除了基本的公共卫生服务外，一些全科医生甚至还能提供日间手术，如冷冻疣和疣去除。且自2004年以来，全科医生提供的诊疗范围进一步扩大，已经能够选择提供更为复杂的手术或微创小手术，如静脉曲张的剥脱、切除和注射治疗。[3]而部分通过合伙制形成的联合诊所（Polyclinic）不仅提供上述服务内容还提供其他的初级卫生保健和门诊服务，旨在为需要长期照料的居民提供一站式服务（One-stop-shop），分流了医院的部分服务功能。

余下25%左右的全科医生受雇于NHS，他们拿着NHS的固定工资，由NHS分配到一个或多个GP诊所工作，每周有规定的工作时间。需要说明的是，此处所说的“雇员”与中国基层医疗卫生机构的“事业单位编制”有本质区别：他们与NHS的关系无非是劳动合同的关系，并没有人事附属关系，得到NHS的工作并不意味着端上了“铁饭碗”、拿到了“长期饭票”，NHS有随时开除他们的可能。当然，这部分雇员也有随时离开NHS诊所的自由。同时，如果这些雇员想要在工作时间外为其他雇主如私人诊所服务，只要通过签订个人承诺书并转发给其原雇主即可。承诺书的内容大致为在NHS诊所的工作时间内完成NHS交代的任务[5]。这也就是说，尽管这部分全科医生是政府的雇员，其工作地点也不仅限于NHS的诊所。

二、全科医生的收入

在NHS体系下，不同类型的全科医生获得收入的途径不同。对于那25%的雇员，是拿NHS固定或相对固定的薪水，有时也会根据一些具体指标上下浮动。自由执业的全科医生通过与NHS签订服务合同，即政府购买服务。其收入主要由四部分构成：人头预付、收入保障、质量考核和其它收入来源（包括出租固定资产的收益和开处方的收入等）。全科医生在人头预付和收入保障这两部分的收入由不同类别的合同所决定。

目前在NHS中，主要有三类合同：基础医疗服务合同（General Medical Service, GMS），个人医疗服务合同（Personal Medical Service, PMS）和备选医疗服务合同（Alternative Provider Medical Service, APMS）。其中GMS包含了三块内容，一是2004年为确保改革而达成协议，规定了一个最低收入保障[6]，类似于我们所说的“最低工资标准”；二是根据一系列指标综合算出一个基于签约人头预付的基本收入[7]；三是为奖励经验丰富的全科医生，设定一个年资奖励制度[8]。与GMS合同不同，PMS合同和APMS合同的内容都是由各地方的医疗主管机构和全科医生诊所协商确定的，因此在内容方面比GMS的自由度更高，提供的医疗服务范围也更广。PMS和APMS的区别在于，后者允许地方医疗主管机构与独立于NHS的医疗机构（Independent sector）签约，以此来增加基础医疗领域的竞争，进而推进医疗服务模式的创新。截止2014年，有56.1%的全科医生选择GMS合同，39.9%的全科医生选择PMS合同，而选择APMS合同模式的比例则较低，为2.4%。

虽然不同合同类型下的收入计算不同，但以人头预付为基础的基本收入仍然是合同制全科医生收入的最主要部分。全科医生按照签约人头数从NHS那里获得收入，多签约一个就多一份钱。

在目前居民有自由选择签约医生的情况下，居民“用脚投票”，“钱跟人走”，使得自由执业的全科医师有积极性去争取患者。而全科医生要想获得更高的收入，只有提高自己的竞争力，既要让患者主动找上门来，签约更多的患者，又要让患者少生病。因此，其收入的基本特征是“钱是自己挣出来的”，而全科医生之间对患者的竞争也是英国全科医生最根本的特征。就是在这种制度下，英国的全科医生完成英国90%左右的基础医疗服务却仅用了8.2%的医疗经费。

那么，不同身份的全科医生间收入是否有差距？根据2013年OECD的统计数据，在OECD国家中，英国自雇佣全科医生（self-employed）拥有最高的收入水平，且其平均收入约为拿固定薪水雇员（salaried）的2倍。这里的雇员既包括受雇于NHS诊所的全科医生，也包括受雇于自办诊所或合伙制诊所的全科医生。这不难理解，相对于拿固定薪水（salaried）的雇员，“自负盈亏”的非雇员或自雇佣全科医生（self-employed）更有积极性和动力去控制成本的同时为患者提供更好的基础医疗服务。用经济学的术语来说，拿固定薪水的NHS雇员接受已确定的收入，他们没有来自管理员工、购置房屋和融资的竞争压力，也就不需要承担市场风险，自然也对服务的改善没有主动性和积极性。而自负盈亏的非雇员，其收入完全从诊所运营利润中支出，具有不确定性，也就能够得到因承受市场风险而带来的风险溢价。

三、全科医生的诊疗流程

英国的医疗服务体系有着明确的分工，作为提供初级医疗服务的全科医生在分级诊疗过程中起着重要的作用。首先，英国拥有最严格的“社区首诊制度”，这是建立在英国标准化的全科医生培养模式[12]和居民高度信任的基础之上的。由此可以看出中国虽然实行社区首诊制度却收效甚微的症结所在，无高水平的医生也就无法吸引患者。英国当地居民必须选择一所诊所签约注册才能免费享受NHS提供的医疗服务。同时，患者也只有经过其签约全科医生的同意才能被转诊至上一级专科医院。因此，当居民患病时，需先找自己的签约医生，由签约医生根据其病情，决定是否转诊。但遇紧急情况除外，如意外事故、急诊、心脏病、急性脑溢血等，患者可以直接去医院就诊。但是之后，患者仍需回到自己的签约医生那里继续接受治疗。

约有90%接受初级卫生保健的患者在全科诊所得到了诊断和治疗。这么高的留诊比例的原因在于，NHS根据每一位全科医生签约患者的人头数向其定期支付一笔费用，这笔人头费不仅用来支付全科医生为签约居民所提供的初级卫生保健服务，还包括转诊费。全科医生每进行一次转诊，必须向接受转诊的服务提供者支付一笔定额转诊费。这也使得全科医生有积极性把患者留在诊所。而患者“用脚投票”的机制则约束了全科医生为了控制费用而“该转不转”的现象：若全科医生发生“该转不转”的情况，那么患者完全可以在下一个合同期内转而选择其他全科医生。

需要注意的是，如此这般约束全科医生并得以实现的关键，在于患者可以自己淘汰表现不良的医生，选择其他，即患者享有就医选择权。按照英国规定，凡拥有合法执业资质的全科医生，皆可自由开设诊所，诊所数量不受行政管制，由此实现优劳优得、不劳不得。恶意推诿病人的医生，在英国面对的将是来自市场最直接的淘汰出局，由此使其行为规范。

来源：社科院公共政策中心   作者：朱凤梅 夏雨青 王震