最高人民法院发布人民法院依法严惩医保骗保犯罪典型案例

医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，事关广大群众的切身利益，事关医疗保障制度健康持续发展，事关国家长治久安。党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视医保基金安全，习近平总书记多次就加强医保基金监管作出重要指示批示，党的二十届三中全会对加强医保基金监管提出明确要求。2024年，最高人民法院坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央部署要求，充分发挥刑事审判职能作用，依法严惩医保骗保犯罪，切实维护医保基金安全和人民群众医疗保障合法权益。一是制定指导意见。牵头起草《最高人民法院、最高人民检察院、公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握、办案要求及有关工作制度机制等。二是开展专项整治工作。会同国家医疗保障局等有关部门开展2024年医保基金违法违规问题专项整治，同步部署全国法院开展2024年医保基金违法违规问题专项整治工作。三是依法严惩医保骗保犯罪。各级人民法院依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等。2024年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件1156件2299人，一审结案数同比增长131.2%，挽回医保基金损失4.02亿余元。四是制发司法建议。在充分调研的基础上，系统梳理医保骗保犯罪高发、多发的原因，提出强化医保基金监管的对策建议，制发《最高人民法院关于加强医保基金监管维护医保基金安全的司法建议书》。五是加强宣传警示。召开新闻发布会，发布依法惩治医保骗保犯罪典型案例，配合新闻媒体对医保骗保案件进行采访，曝光“回流药”黑色产业链等，形成广泛热烈的宣传声势和积极正面的舆论反响。

为充分发挥典型案例“办理一案、治理一片”的作用，最高人民法院从全国各级人民法院办理的医保骗保犯罪案件中，选编了4件典型案例，聚焦依法严惩，充分展示人民法院依法打击治理医保骗保犯罪的决心、举措和切实维护医保基金安全、维护人民群众医疗保障合法权益的责任、担当。

下一步，人民法院将深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神和中央部署要求，全力推进打击整治医保骗保犯罪工作，坚决维护医保基金安全。

目录

一、被告人艾某忠等诈骗案

二、被告人杜某君诈骗案

三、被告人戴某寿掩饰、隐瞒犯罪所得案

四、被告人陶某云、徐某侠诈骗案

案例一 被告人艾某忠等诈骗案

一、基本案情

2016年9月，被告人艾某忠为主出资成立山西省大同市城区某医院有限公司并任法定代表人。2018年初，该医院成为医保报销定点医院。2018年12月，医院更名为大同市平城区某医院有限公司，法定代表人变更为艾某宇，但实际控制人仍为艾某忠。艾某忠多次召集艾某宇、张某才、李某、牛某鹏、张某国、赵某等人商议骗取国家医保基金。医院到周边各地（县区）吸引、招揽病人住院，鼓励、安排本院职工及家属住院，内科和骨科两大科室主要负责，其他科室辅助配合，采取虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式和手段，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，骗取国家医保基金。截至2020年底，医院虚报金额970余万元，其中未拨付金额200余万元，系诈骗未遂。

二、裁判结果

本案经山西省大同市中级人民法院一审，山西省高级人民法院二审，现已发生法律效力。

人民法院经审理认为，被告人艾某忠等人以非法占有为目的，通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂病床等方式，大肆提高、虚构住院费用，制作假病历，将虚假数据上传医保中心，共同骗取医疗保障基金，数额特别巨大，其行为均已构成诈骗罪。根据各被告人的犯罪事实、犯罪性质和情节，依法以诈骗罪判处被告人艾某忠有期徒刑十三年六个月，并处罚金人民币五十万元；被告人艾某宇有期徒刑十一年，并处罚金人民币二十万元；被告人张某才有期徒刑十年六个月，并处罚金人民币十五万元；被告人李某有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人张某国有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人牛某鹏有期徒刑十年，并处罚金人民币十万元；被告人赵某有期徒刑四年，并处罚金人民币三万元。（其他判项略）

三、典型意义

本案是民营医院及其工作人员通过虚增药品进价、药品重复入库、虚增临床用药、检查费用、虚报床位、空挂床等方式骗取医保基金的典型案例。民营医院在充实医疗力量、保障人民群众就医、购药方面发挥重要作用。但有的民营医院及其工作人员为获取非法利益，采用虚假手段骗取国家医保基金，严重危害医疗保障制度健康持续发展，依法应予惩处。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定，对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。本案中，人民法院贯彻宽严相济刑事政策，对起主要作用的被告人艾某忠等六人依法从严惩处，判处十年以上有期徒刑，对起次要作用、具有自首等情节的被告人赵某依法减轻处罚，既有效惩治医保骗保犯罪，又实现最佳政治效果、法律效果、社会效果。

案例二 被告人杜某君诈骗案

一、基本案情

2018年1月，重庆某医院注册成立，2019年5月成为定点医疗机构，被告人杜某君系实际负责人，经营过程中，杜某君推行让病人低价或者免费住院治疗、向“大额病人”返利等做法，通过医生、医助等工作人员向病人宣传、病人“老带新”等方式，吸引大量中老年医保病人住院治疗，并采取先开住院证办理住院手续再开检查单，或者虽先开检查单但在检查结果出来之前便办理住院手续等方式，将有住院意愿的病人全部收治入院，提供吃药、雾化、输水等基础医疗服务，并大量开具高利润抗生素等药品。为了使上述人员符合住院要求和逃避查处，杜某君指使或者默许医生、医助与检验科医技人员互相配合，修改住院人员的血常规检验报告、DR检查报告等，并将住院期间产生的药费、检查费等通过医保报销，骗取国家医疗保障基金390余万元。

二、裁判结果

本案经重庆市沙坪坝区人民法院一审，重庆市第一中级人民法院二审，现已发生法律效力。

人民法院经审理认为，被告人杜某君作为定点医疗机构的实际控制人，指使工作人员弄虚作假，篡改医学检验数据，制作虚假病历，使不需要住院的患者入院治疗，骗取医保费用，数额特别巨大，其行为已构成诈骗罪。依法以诈骗罪判处被告人杜某君有期徒刑十二年，并处罚金人民币五十万元。（其他判项略）

三、典型意义

本案是定点医药机构的控制人通过篡改检验报告等医疗文书方式，骗取医保基金的典型案例。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》规定：定点医药机构以非法占有为目的，伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。本案中，被告人杜某君利用其经营的定点医院，通过篡改检测报告、病历等手段，骗取医保基金，数额特别巨大，既违反职业道德和医保定点服务协议，也触犯刑法，人民法院对其以诈骗罪依法严惩。

案例三 被告人戴某寿掩饰、隐瞒犯罪所得案

一、基本案情

2020年6月至2021年12月，被告人戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用仓库作为场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品。经核实，戴某寿将所收购的“医保回收药品”销售给冀某洲、彭某，共收款340余万元。案发后，公安机关扣押药品10416盒。

2022年7月开始，被告人戴某寿在无药品经营许可证、营业执照等相关资质的情况下，通过微信联系上下家收购、销售“医保回收药品”，并租用场地，雇佣他人负责打包、邮寄药品。经核实，戴某寿从王某星等处收购“医保回收药品”，付款18万余元；将所收购的“医保回收药品”销售给翟某刚，收款57万元。案发后，公安机关扣押药品10133盒。

二、裁判结果

本案经江西省浮梁县人民法院审理，现已发生法律效力。

人民法院经审理认为，被告人戴某寿明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，情节严重，其行为已构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。依法以掩饰、隐瞒犯罪所得罪判处被告人戴某寿有期徒刑六年，并处罚金人民币十二万元。（其他判项略）

三、典型意义

本案是人民法院依法严惩倒卖医保药品犯罪的典型案例。近年来，非法收购、销售医保骗保购买的药品违法犯罪形势十分严峻，一些犯罪分子组成犯罪团伙，通过非接触式手段，倒卖医保骗保药品非法牟利，不仅造成医保基金损失，还造成大量药品得不到妥善保管而浪费，部分变质药品再次流入销售环节，危害人民群众身体健康，成为治理医保骗保违法犯罪的重要环节。《最高人民法院、最高人民检察院关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》第十三条规定：明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额五万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚。《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》重申了上述规定。本案中，被告人戴某寿明知系医保骗保购买的药品，多次通过非接触式渠道收购、销售，人民法院依法认定其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪，并认定情节严重，判处有期徒刑六年，充分体现了人民法院对医保骗保犯罪的全链条惩治。

案例四 被告人陶某云、徐某侠诈骗案

一、基本案情

2023年8月以来，被告人陶某云为转卖药品牟利，滥用医保报销政策，持医保卡多次至多家医疗机构多开、虚开药品，并将药品低价出售给他人。陶某云无心脑血管、精神病、哮喘等病史，但虚开达格列净片、脑心通胶囊、多巴丝肼片等各类药品，价值22万余元。

其间，2023年11月2日，被告人陶某云在某医院门口结识被告人徐某侠。在徐某侠授意下，陶某云持医保卡在多家医疗机构虚开脑心通胶囊、参松养心胶囊、达格列净片等各类药品，价值8万余元。徐某侠明知上述药品系陶某云利用医保骗保所得仍低价予以收购。

二、裁判结果

本案经江苏省南京市六合区人民法院审理，现已发生法律效力。

人民法院经审理认为，被告人陶某云以非法占有为目的，采取虚构事实、隐瞒真相的手段，骗取国家医保基金，数额巨大，其行为已构成诈骗罪。被告人徐某侠授意他人利用医保骗保购进药品，进而非法收购，数额较大，其行为已构成诈骗罪。依法以诈骗罪判处被告人陶某云有期徒刑三年二个月，并处罚金人民币三万元；被告人徐某侠有期徒刑一年七个月，并处罚金人民币二万元。（其他判项略）

三、典型意义

本案是参保人员骗取医保基金的典型案例。根据相关法律法规规定，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施前述行为，造成医疗保障基金损失的，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。行为人以非法占有为目的，实施前述行为，骗取医疗保障基金支出，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。本案中，被告人陶某云作为参保人，以非法占有为目的，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，获取不当利益，人民法院依法对其以诈骗罪判处有期徒刑三年二个月。被告人徐某侠授意他人利用医保卡骗开药品而非法收购的行为，亦构成诈骗罪。人民法院提示，医保基金是广大人民群众共享的普惠性资源、有限资源，参保人员作为政策红利的受益者，也负有依法、如实享受医保待遇，维护医保基金健康可持续发展的义务，人民法院对骗取医保基金的犯罪分子绝不姑息。

《国家医保局公布应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例》

来源：最高人民法院微信公众号