上海发布《关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施》

关于促进商业健康保险高质量发展助力生物医药产业创新的若干措施

为深入贯彻落实《国务院关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（国发〔2024〕21号）、《国家金融监督管理总局 上海市人民政府印发〈关于支持上海国际金融中心建设行动方案〉的通知》(金发〔2025〕24号)和《上海市人民政府办公厅关于支持生物医药产业全链条创新发展的若干意见》（沪府办规〔2024〕9号）等文件精神，现制定以下措施。

一、构建多层次商业健康保险产品体系

（一）拓宽商业健康保险保障内容。鼓励保险机构坚持商业健康保险保障属性，适应消费者需求，提供包括医疗、疾病、康复、照护等多领域的健康保险产品和服务。完善保障内容，将供需适配的医疗新技术、新药品、新器械、新耗材应用纳入保障范围，发展多层次的商业健康保险产品和服务。（责任部门：上海金融监管局、上海市科委）

（二）丰富商业健康保险产品形式。持续优化城市定制型医疗保险产品，打造具有区域特色的“沪”系列健康保险产品。继续做优做强“沪惠保”，在基础数据支撑基础上，支持将创新药械纳入保障，提高参保人群覆盖面。鼓励发展面向不同群体、覆盖更多创新药械的健康保险产品，顺应医保支付方式改革，将合理的医疗费用纳入商业医疗保险保障范围，为市民提供更为便捷、自主的保障服务。鼓励探索开发疾病预测与干预保险，降低高发疾病发病率。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局、上海市科委、上海市卫生健康委）

（三）加快发展商业护理保险。鼓励保险机构加快研究开发适合居家护理、社区护理及机构护理等多样化护理需求的保险产品，加强商业护理保险与护理服务相结合。积极探索建立商业护理保险护理服务标准。持续推动商业保险年金业务发展。积极参与构建长期照护体系，不断提升长期护理服务质量和社会效益。支持养老服务产业发展，探索养老金融产品与护理保障的有效衔接。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局）

二、强化商业健康保险服务能力建设

（四）拓宽商业健康保险服务人群。围绕“一老一小”、患病人群等群体的需求，鼓励保险机构按照风险可控、商业可持续原则，将老年人、既往症和慢性病人群纳入保障范围。应用医疗大数据、行业经验数据等，合理厘定保险产品费率，适当放宽投保条件。提供多元化定制服务，加大对新市民及新产业、新业态等特定人群的健康保障力度。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生健康委）

（五）延伸商业健康保险服务领域。促进商业健康保险与医疗、医保、医药协同发展，深化保险机构与健康产业链、生物医药行业企业主体的合作互动，发挥医疗费用审核的专业优势，参与医疗行为规范，探索保险机构与药企形成集体采购药价谈判、新药上市沟通、按疗效付费、分期支付等机制，提升创新药械的可及性和可负担性。（责任部门：上海市医保局、上海市卫生健康委、上海金融监管局）

（六）优化商业健康保险服务方式。加强保险机构健康服务能力建设，探索制定健康管理服务、技术、数据等相关标准，从事后理赔扩展至事中事前增值服务，提供一揽子健康管理综合服务。鼓励保险机构与医疗机构、体检机构、康复护理机构、签约家庭医生等开展合作，在预防健身、健康检查、疾病康复、慢病管理等各类场景，形成与消费者良性互动，发挥保险健康管理的风险减量作用。（责任部门：上海金融监管局、上海市卫生健康委）

（七）持续做好政府项目相关服务。依据相关规定，根据政府部门的需求，提供便民、高效的保险保障或经办服务。积极参与政府财政支持的健康卫生项目，提升项目政策效果和财政资金使用效率。（责任部门：上海市医保局、上海市卫生健康委、上海金融监管局）

三、鼓励商业健康保险创新实践

（八）优化医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险项目和个人税优健康保险项目。持续深化医保个人账户历年结余资金购买商业健康保险项目。推动医保个账支持团体健康保险发展，用人单位为职工或其近亲属投保的经备案且符合条件的团体健康保险，保费可以由单位与员工共同承担，其中个人承担的部分，经个人授权、单位收集、保险公司汇总后，可以由医保经办部门统一划扣医保个人账户历年结余资金。扩大个人税优健康保险市场知晓度，丰富产品责任类型，覆盖更多投保人群，拓宽税收优惠政策惠及面。（责任部门：上海市医保局、上海金融监管局）

（九）鼓励开发创新型商业健康保险产品。推动商业健康保险与基本医保共同发展、互为补充。重点支持能够扩大基础保障覆盖面，在保障范围、保障内容、保障形式等方面有所创新,定价合理的商业健康保险产品。鼓励开发由用人单位统一投保且单位缴费比例不低于一定比例、覆盖创新药械费用保障、与基本医保同步结算的团体健康保险产品。探索建立创新激励机制，给予保险行业正面支持引导。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局、上海市委金融办）

（十）探索建立共保模式服务新兴重点领域。探索“保团”模式支持上海经济社会发展重点领域，依托保险行业自发组成共保体，服务风险保障薄弱、需求强烈的领域。通过多年期经营成本统算调节，探索建立创新领域的风险调节机制，增厚风险控制的安全垫。（责任部门：上海金融监管局、上海市科委）

（十一）加强商业健康保险创新监管。探索建立“监管沙盒”试点机制，对带病体保险等创新型商业健康保险产品，按照风险可控、商业可持续原则，开展创新试点。加强对创新型商业健康保险业务的合规性监管，防止以政策套利为目的的“伪创新”“乱创新”。加强商业健康保险业务日常跟踪监测与分析管理，建立创新型商业健康保险的项目制管理机制。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生健康委）

四、推动商业健康保险数据赋能

（十二）升级卫生健康数据共享功能。深化医疗、医保和商保数据共享机制，在确保数据安全和隐私保护的前提下，完善数据共享维度，扩大数据共享范围，为商保产品设计、精算定价、风险评估提供数据支持。依托市大数据中心、经认证的第三方机构，建立医疗、医保和商保的数据合作共享机制。支持保险公司在安全可控环境下访问卫生健康历史数据，收集分析理赔环节的诊疗信息具体名目和医疗费用具体明细信息，为特定群体、特定风险保险产品研发和风险防控提供支持。鼓励医疗机构、药企及时将创新药械适配的疾病及适应症范围、临床试验数据提供给商业保险公司作为定价参考。（责任部门：上海市卫生健康委、上海市医保局、上海金融监管局）

（十三）加强医保数据应用于商保结算。优化医保与商保同步结算模式，协同“上海保险码”平台，不断完善直赔服务流程，推进更多医疗机构、商业健康保险产品和国际医疗业务接入平台，实现二三级医院全覆盖，探索将直赔服务扩展到医院特需部、国际部。不断完善“上海保险码”的“一码通赔”功能，基于区块链技术构建医保与商保主动赔系统，通过授权信息、交易记录、理赔结果上链存证等方式，确保全流程可追溯，提升理赔服务的透明度和效率，探索医保数据在残疾人、妇女、农民等特定人群保险产品中的理赔结算应用。（责任部门：上海市医保局、上海市卫生健康委、上海金融监管局）

（十四）多方支持“上海保险码”数字保险平台建设。借助“上海保险码”保险产品供需对接、保险理赔结算、销售人员荣誉体系、政策宣传等功能，丰富商业健康保险产品供给，优化服务流程，加大“上海保险码”小程序的建设和推广力度，提高保险服务便利度。基于基本医保和商业健康保险的个人画像，与健康保险产品特征相匹配，探索形成“保险码-个账专区”产品大类匹配引擎。（责任部门：上海金融监管局、上海市医保局、上海市委金融办）

五、加大政策支持力度

（十五）深化创新药械支付机制创新。探索建立医保支付、商保赔付、慈善组织参与、药企主动分担等多元支付和多方协同机制，加快创新药械临床应用，畅通创新药械“进医院”“进目录”“进处方”，对商业健康保险创新药目录内药品，不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围；鼓励医疗机构合理使用医保目录内的创新药械，不适合按病种标准支付的，支持医疗机构自主申报特例单议；按照国家有关要求，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。（责任部门：上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市科委、上海金融监管局）

（十六）优化国际医疗支付政策。立足上海国际金融中心建设，打造国际医疗服务业态，鼓励商业保险机构与国际医疗服务机构建立稳定的合作关系，探索推进“名单备查、动态监控、定期报告”的国际医疗跨境收付费模式，完善支付政策衔接。（责任部门：上海市卫生健康委、上海金融监管局） 

（十七）深化多方政策支持。符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险。鼓励企业用足用好职工工资总额5%税前扣除的企业所得税政策。支持上海符合条件的市场主体投资入股、参股商业健康保险公司，培育健康保险市场。支持浦东新区创新药综合改革，通过优化筹资等方式，鼓励保险公司推出覆盖创新药械责任的商业医疗保险产品，加大推广力度。（责任部门：上海市医保局、上海市委金融办、上海市发改委、浦东新区政府）

（十八）加强宣传引导形成各方共识。加强对支持商业健康保险促进创新药械发展相关政策措施的宣传引导，加大对“沪惠保”等产品的宣传推广力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，开展政策解读，教育引导市民真正成为自己健康的“第一责任人”，提升保险意识和保险理念，引导社会各界凝聚共识、形成合力，积极营造加强商业健康保险与基本医疗保险共同发展的良好氛围，彰显商业保险对实体经济发展的支持作用，推动生物医药产业高质量发展。（责任部门：上海市委金融办、上海金融监管局、上海市医保局、上海市卫生健康委、上海市科委、浦东新区政府）

来源：上海医保局