高价创新药进医保，谁说了算？怎么算？

有时候，进步带来两难。

中国约有2500万左右丙肝病毒（HCV）携带者，并以每年35万的数字在增长。这是歌礼制药在其招股说明书中公布的数字。

HCV感染后20年内，有5-15%将转为肝硬化，肝硬化患者中每年约有2-4%的患者转为肝癌。如果都取中间数，也就是说每年将因此新增7.5万左右的肝癌患者。

他们中的大多数，可能会在癌症病发后半年内去世，肝癌五年生存率低于20%，甚至是接近10%。歌手臧天朔、演员傅彪、诗人汪国真等等都是因肝癌去世。

但如果溯源，丙肝已是可治愈的疾病。2011年最新的全口服直接抗病毒药物（DAA）方案在美国上市，丙肝治疗开启一个新时代。以2018年5月在中国获批上市的“丙通沙”为例，治愈率达98%。一种预测认为，到2036年，丙肝将在美国成为罕见病。

然而，“神药”的缺点就是贵。丙通沙需服药12周，费用69000元，由于没有纳入医保，高昂的价格令众多丙肝患者望而却步。

于是两难出现了。

如果纳入医保，将增加一笔高额的支出。但能够治愈大量丙肝患者，从而减少肝癌患者数量。

如果不纳入，大量丙肝患者因经济条件的限制选择不治疗，一旦由慢性丙肝进展肝硬化甚至肝癌，治疗成本将大幅提高，从而大大加重社会疾病负担，产生更多因病致贫的家庭。

这几乎是所有高疗效创新药共通的问题。

根据2019年国家医保药品目录调整的时间节点，医保谈判准入目录即将公布。

制药公司研发新药投入巨大，希望通过药物高定价收回成本；患者希望能及时得到治疗，提高生活质量；医保希望能在照顾公平性的情况下，维持基金的正常运转。面对各方不同的诉求，纳入医保的决策可谓牵一发而动全身。

如何兼顾各方利益，提供“循证医学”论据，为创新药该不该纳入医保的最终决策提供支撑呢？

不久前在上海举办的2019年卫生技术评估与决策支持论坛上，与会专家们讨论的卫生技术评估（HTA）正是希望解决这一问题。实际上，2018年10月，17种抗癌药成功纳入医保目录的过程中，HTA已经发挥了作用。

卫生技术评估如何支撑医保决策

医学技术的发展是现代人们预期寿命延长与生活质量提升的重要原因，但同样也是现代医疗费用上涨的主要推手。有学者估计由医学技术发展引起的医疗费用上涨占整个医疗费用上涨的30%-50%。

所以，优先推进卫生技术评估的国家，通常都是医疗卫生支出占国内生产总值（GDP）比重较高的国家，如：美国、英国和澳大利亚。他们希望能够用最有限的资源，获取效果的最大化。

中山大学医药经济研究所教授宣建伟，在上海市卫生和健康发展研究中心举办的2019年卫生技术评估与决策支持论坛上，分享了卫生技术评估四象限模型，能够一目了然地帮助我们了解HTA是如何能够支撑医保决策的。

模型中，纵轴为成本，越靠近上方越贵；横轴为效果/价值，越靠近右侧，治疗效果越好、价值越大。

成本高，效果差，即落在左上角区域（第二象限），那么肯定，医保是拒绝的；

成本低，效果好，即落在右下角区域（第四象限），那么是皆大欢喜；

成本低，效果差，即落在左下角区域（第三象限），属于争议区域。医保费用有限的情况下，以相对较低的成本，获得可接受效果的医疗服务，有时候也是不得已的。

最难以抉择的，也是目前学术界研究讨论最多的，是一项效果也好，但同时成本也高（第一象限）的技术或者药物，是否应该被纳入医保。大部分的创新产品，都是这种情况，同样都处于第一象限，又该选谁、放弃谁？

关键看患者生命的延长和质量的提高

继续深入分析。我们在第一象限中画出四个点A、B、C、D。

若B和C对比，肯定会选择C，因为取得同样的效果，C成本更低；

若A和C对比，选择A，因为花费同样的成本，A效果更好；

难题是如果C和D对比，D虽然贵，但效果更好，怎么取舍呢？

这时需要引入一个增量成本效果比（ICER）的概念，即每提高一个单位的效果所增加的成本，在图中用位于第一象限的斜线表示。

斜线右下方的点，同等效应下增加到成本要少于左上方。就本图而言，C与D相比，应该选择C。

然而，这个斜线怎么画又成为了问题。

按照目前国际使用范围最广的做法，是用QALY（质量调整生命年）作为ICER（增量成本效果比）的衡量指标，即采用了某种干预技术后，患者生命可以延长的时间及生命质量提高的程度。

世界卫生组织的衡量标准是，如果一项技术的ICER<1倍人均gdp，表示增加的成本完全值得；1倍人均gdp

来源：八点健闻（HealthInsight）   作者：健闻智库张丽敏