医保清单管理几近全覆盖 药企谈判弹性大幅降低

7月22日，国家医保局发布《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》（下称《意见》）。《意见》对药品市场将带来很大的变革，不仅仅是医保清单将权力收归中央印发的地方医保原有的覆盖面缩小到问题，更关键的是将原有的医保目录和支付标准等覆盖面给扩大了，而这一点极为关键，这意味着未来医保可能会将目录和标准持续扩充，直至覆盖各地医保和地方政府主导的所有补充医疗保险和医疗救助领域。

从药品目录上来看，“国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品”。这一点是目前受到关注最多的，意味着药企希望通过在部分省市突破从而规避政策的原有策略被彻底堵死。在过去十多年的几次国家医保目录调整过程中，各省对医保目录乙类药品一直有15%的调整权限。虽然乙类药品报销比例稍低，但如果能进入地方的乙类目录，也对药品销量起着决定性的作用。

但取消地方医保目录只是《意见》的一个着眼点，如果从管理制度的出发点来看，医保药品目录也只是其管理权限扩张的一部分而已，对基本医保之外的覆盖则给予了药品市场很大的压力。

在清单的基本制度部分除了包括职工医保和居民医保，也对补充医保给出了明确定义：

（二）补充医疗保险制度。

1.城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）：对居民医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。

2.职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）：解决参保职工在职工医保支付最高限额以上的政策范围内医疗费用。

3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

除了城乡居民大病保险本身之前是明确覆盖之外，此次清单管理也将职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助一并纳入。这意味着职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助的药品目录也将一致，无法在其中再安排分类特殊药品目录。其中，部分地方政府在之前推出的重特大疾病补充医疗保险是否会纳入清单管理还不明确，因为这既不属于前两部分，也不属于企事业单位的补充医疗保险。而一旦地方政府自身推出的大病补充保险也纳入管理，绝大部分政策性的医疗保险都将纳入管理，堵住了药企曲线获取市场的一个新路径。

清单管理制度提出了“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等需要长期门诊治疗但达不到住院标准的特殊疾病，以及日间手术等在门诊开展比住院更经济方便的部分医疗服务，可参照住院制定相应的管理和支付办法。”这意味着门诊统筹在未来将逐步推开，随着门诊统筹的推开，门诊统筹的药品目录如何发展也将备受关注。

相比住院，门诊在各地的差异很大，在门诊待遇较好的地区很少单独设置门诊慢病和门诊大病，有些地区则主要以住院的形式保障大病和慢病的需求。因此，仅从门诊慢病和门诊大病本身来看，由于主要集中在治疗和药品的供给，药品成为门诊慢病和门诊大病主要的覆盖目标，很多地区都专门设置了门诊慢病和门诊大病的医保目录，独立于其他医保目录。随着清单管理制度的推出，门诊慢病和门诊大病的医保目录不再能独立于其他医保目录，这也将改变目前的门诊统筹药品的医保准入。

随着4+7带量采购的扩大，到限制西医的中成药处方权，再到医保统一编码和医保待遇清单管理制度，一系列的政策显示以医保为主的支付方正在对药品市场实行一个较为全面的监管策略，主要的目标是减少药企规避政策的砝码，从而推动药企主动接受市场变革，以推动医药市场的整体转型。

随着医保压力大增大，部分药企也希望通过与商业保险合作来缓解压力。但是，药企和保险公司在利益本质上相悖，患者在买药上看重消费性，当下使用性，费用为先性，而真正希望购买保险保障的用户看重广谱性，未来性，尽可能全面性。而且，中国商业保险以类寿险的重疾险为主，保障型保险的市场规模相当有限，可拿出来理赔的费用更为有限。以百万医疗险为例，虽然去年有近4000万单，但市场总规模不过区区100亿左右，由于渠道和行政成本较高，可赔付金额只占到35%，也就是30多亿可以赔付，即使全部拿出来赔付药品，这对全国药品市场不过极微小的比例。

整体来看，药企和保险公司合作发展药品销售渠道这一模式无论对药企本身，还是对保险公司来说，要想扩大销售量都很困难。

总之，在系列政策的推动下，药品市场将持续洗牌，药企需及早确立转型策略才能在市场发展上获得主动权。

来源：村夫日记   作者：赵衡