我在北京亲历4+7落地

对于一个记者而言，看到自己的常用药品纳入国家组织药品采购试点范围，绝对是欣喜的。

2017年10月，我被确诊患有哮喘，从此我的包里常常能够见到两种药品—默沙东的孟鲁斯特纳片和阿斯利康的布地奈德福莫特罗粉吸入剂，他们已伴随我17个月。

而4+7政策的出台，将改变不少患者的用药，也将重新构建孟鲁斯特纳的市场。

为了消除药品价格中不合理的成分（回扣等），节约医保资金，将更多好药纳入医保，国家拿出11个大城市60%的市场份额，保证销量的前提下欢迎通过一致性评价的药企来投标，通过给与这个巨大的市场换来药品降价，这一医药界的新政试点被称为4+7。

第一批试点中总共有25个药品降价中标，我使用的孟鲁斯特纳片就是其中一个。此前，我一直以33.35元每盒的价格购买外企的原研药。而此次能够大幅降价中标的，基本都是国内的仿制药。

在这次4+7中，上海安毕生制药的孟鲁斯特纳片以19.38元的价格中标，这意味着，11个大城市的公立医院开出的孟鲁斯特片中，理论上至少60%都将是这家企业生产的。

3月23日，4+7在北京落地。对于不少北京的公立医院来说，这可能是第一次买进安毕生的孟鲁斯特纳片。此外，未中标的药品包括进口的原研药也都响应政策相继降价，默沙东的孟鲁斯特纳片也在4+7落地当日由33.35元降至28.8元。

而这25个药品平均降幅为52%，降幅最大的达到96%，也就是患者能以0.4折的价格买到。

虽然中标药通过了国家药监局的质量与疗效一致性评价，但我还是做好了要与医生争吵一番，以争取拿到原研药的准备。这样做一是因为担心中途换药会对治疗效果有影响，二是在医药媒体听多了各方不同的观点，让我对国产仿制药的质量优劣难下结论。

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我：拿到了原研药

近期由于感冒，半年没出现的症状频繁困扰我。3月27号中午十二点，敲开医生的门，描述了自己的近况。

医生建议我加大剂量，并给我开出了处方。

看到价格时，我已经知道医生还是按照我原来的用药习惯开了原研药。我询问医生，最近是否药品降价了，医生说确实有更便宜的国产药，并乐意帮我更换处方。

而对于进口原研药和中标仿制药的效果，医生也表示，这是她第一次给患者开安毕生的孟鲁斯特纳片，还没有收到任何患者的反馈，目前也不清楚效果。

为了能让药企简化销售环节，国家医保局承诺拿出60%的量给予中标药企。但笔杆子在医生手里，开什么药由医生决定。这就涉及到，怎么让医生、医院开出足量的中标药品。而医生，又不归医保局管。

但需要注意的是，4+7由中央深改委审议通过，国家最高领导人参与了这项工作的审议，今年1月17日，国务院办公厅专门发文，副总理出席了这一工作的部署会，可见国家对挤干药品价格水分的意志很强，同时，在上一级发文的情况下，各部门协调的问题也好办了。

能管医生笔杆子的卫生健康委员会出台了相应措施，11个城市从市政府到地方卫健委、医保局纷纷发布配套措施。3月底4月初，4+7在11个城市全面落地。

对于在临床上如何更换中标药，3月11日，北京市卫健委出台了一份温和的文件。文件指出，对于慢性病人、老年人、精神疾病患者等换药风险较高的特殊人群使用中选药品，医疗机构要有详细的替换方案，规范医师用药行为，逐步放量使用中选药品。

而如果遇到我这样执意要开习惯用药的情况，官方给医疗机构的解决方案是：按照一事一议原则，妥善处理和应对患者投诉，在充分评估的基础上可单独制定用药方案并做好解释说明。

3月27号是4+7在北京落地的第五天，而我当天就医的北京某三甲医院，对我这种已经产生用药习惯的慢性病人并没有强制换药。

医生表示，该院的系统做了修改，开处方时跳出的第一个选项就是中标药。同时，医院也引导医生开中标药，但目前为止没有强制要求。

避免改变病人用药习惯而造成医患冲突以及消化原有库存都可能是医院这样做的考虑之一。

但对于我下次是否仍然能够顺利取到原研药，医生也表示，未来可能会趋严，要看院方政策变化。

各地的配套文件也要求医院，开出的未中选药不能超过中标药，有些地区也设定了对医生的约谈机制，以确保中标药能够实现放量。

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年轻医生：什么是4+7？

“周六那天，住院部的医嘱全部停了。”看完门诊后，我约了一位在住院部工作的年轻医生吃饭，他对于4+7落地那天的印象很深。

该院在4+7落地当天修改了系统，此前医生只需要在医嘱中标注商品名即可，而现在要输入通用名。例如用于心脑血管疾病的硫酸氢氯吡格雷片，此前医生习惯在医嘱中写“波立维”（法国赛诺菲生产的硫酸氢氯吡格雷片原研药的商品名），系统修改后，医嘱中需要写“硫酸氢氯吡格雷片”药房系统才能识别，护士才能拿药给患者使用。

“虽然没有强制要求用中标药品，但是系统做这样的修改，就是为了日后方便开中标药。”这位医生告诉我，落地后，住院部还是按照患者的用药习惯开药，对于未来是否会逐渐更换中标药品，他说，“不然也用不着这么麻烦修改系统”。

虽然他对4+7要实现低价仿制药替代原研药的意图很清楚，但他还是一边翻着手机上医院发布的通知，一边问了我一句：“4+7是什么？”

4+7对医生而言，不止是给患者开出更低价格的药品，他们要面对的是陌生的药品，以及未知的效果。

“泰嘉？从来没听过。”他的话略有夸张，但其背后是许多医生对中标药品的陌生，包括那位诊室里为我诊断的有一定年资的医生，也正是因为如此，她并未能回答我对中标药疗效的疑问。

而我面前的这位医生表示，曾经也遇到过患者坚持要使用某个品牌药品而造成冲突的情况。

至于为何他对泰嘉感到陌生，或许从这个药品的市场份额上能得到答案。4+7之前，法国赛诺菲、深圳信立泰和乐普医疗分别占据约60%、30%、10%的市场。而在 75mg规格即4+7规格上，赛诺菲的波立维占据了93%的市场，而信立泰的泰嘉只占有1.6%的市场。医生对这个药感到陌生也并不奇怪。（数据来源于雪球）

对于企业来说，借助此次带量采购，在75mg规格上虽然降价超60%，但信立泰理论上是可以完全不用带金销售就能将市场份额迅速提升。如果顺利，信立泰将与原研厂商赛诺菲平分秋色。

但如此降价，药品是否会在质量和疗效上打折扣，也成为了人们的担忧。对于将来要给患者开出的这些通过一致性评价药品的疗效，医生们表示：用了才知道。

上海安必生制药技术有限公司董事雷之航此前对媒体称，公司中选的是通过一致性评价的仿制药孟鲁司特钠片，中标价19.38元，相当于每片3.88元。尽管与外资原研药每片6.4元、国内其他仿制药每片5元多相比，明显便宜，但尚能保持企业合理利润，加上有足够大的量，企业无需对质量“打折”。

低价买进药品的政府自然也对质量很警觉，国家药监局发文要求加大对中标药品生产企业的现场检查力度，要求各省药监部门对中标药品生产环节开展全品种覆盖抽检。在北京市，医院要针对中选药品组建监测评估小组，科室专家和药学人员为主要成员，评估内容包括疗效和不良反应。

3

基层医院：“处方权在患者手里”

4+7政策鼓励原研药和其他仿制药降价，有些企业也选择自主降价，寻求挽回一定市场。

4+7落地第二天，我家附近的社区卫生服务站大屏幕上公示着未中选药品降价的通知，我欣喜的看到，原研的孟鲁斯特纳片也从33.35元降到了28.8元。

“你想要多少就给你多少！”社区的全科医生对我说。3月24日，由于我手头的孟鲁斯特纳吃完了，我去了家附近的社区卫生服务站，由于我的医保定点社区医疗机构不是这家，情况紧急，我自费挂了号。

由于医保限制处方的开药量，以前在社区我只能领到最多两盒孟鲁斯特纳，而这一次医生主动问我想要开多少盒，且开出的来都是原研药，自费患者想要多少盒就给多少盒。

在这里能随心所欲的不止我这个自费患者，排在我全面的一位六七十岁的大爷，手上拿着一张发黄的纸，上面歪歪扭扭的大字写着六七个药名。大爷一边凑着自己的纸念，全科医生一边将这些药打入处方，大爷时不时问着一些药品何时到货，医生也不时提醒他某个药距离上次开药不足5天。这样的场景，我在社区卫生服务站已见怪不怪。

全科医生被称为健康守门人，而在这里，却成为了患者行使处方权的工具。陪同我的母亲，见到一拨拨老人拿着购物袋装走了一盒盒五颜六色的药十分惊讶，社区医院似乎成了一个廉价药房，药品如白菜一样被哄抢，药房窗口时不时有患者询问到货情况。但曾几何时，我母亲也从医保定点药房抱走过一瓶瓶洗发露、洗洁精。

全科医生到底是自由市场的服务员，还是健康的守门人、管理者？

而这背后的买单人，着实委屈。医保局去年发起打击骗保行动，追回了不少资金，但在基层，作为救命钱的医保基金是否被合理使用？医疗问题，需要多方共同管理，一个部门能做的，确实有限。

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医药代表：医生给你这个药是因为返利高

几个月前，一位在多家跨国药企工作过的医药代表看到我使用的两个药品以及我对用药一年多仍不改善的抱怨，给我提了个醒，但这也让我至今仍怀有疑惑。

这位医药代表告诉我，我使用的某个药品虽然起效快，但长期控制率要差于另一家外资药企的原研药，而医生给我开这个药的原因是返利高。当然，需要强调的是，我未能核实这个情况是否属实。

“效果差不多”是我询问过的几位医生给我的回答。但有些情况下药品的返利多少也或多或少决定了医生的处方，因而最初我对自己的处方始终有种不信任感，直到我询问了多名医生后，这种不信任感才逐渐抹除。

此次4+7的目的自然也包括推动临床合理用药。作为患者，我更关心医生是否在凭专业知识开药。有时候，医生开出的药品中，有部分是回扣推动的，因而是不合理用药。而4+7力图消除回扣，让医生凭借专业知识开好处方。

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院外：非4+7药品涨价！

11个城市的4+7落地还处在初期，而此时，一篇医院外的报道却引起了人们的注意。

3月25日《21世纪经济报道》的一篇报道称，4+7带量采购政策实施之后，药店中不少常用药品大幅涨价，有的药涨幅一个月内超过50%，更有甚者涨幅高达900%。

医院内的药品由于国家的采购政策价格下降，而在企业能够自主定价的院外市场上，价格上扬。

《北京青年报》评论称，一个重要的原因是医院内部药品经历了带量采购，医保部门通过保障销量的方式换取药企大幅度降价，但医院外的药品由于不在带量采购的范围之内，没有量来换价，涨价就成为可能。药品中标，利润下降，客观上可导致药企通过院外药品来提高利润。

我们再多深究一点，业界尽人皆知很少有药品是不带金销售的，也就是药企通过给医院、医生回扣而提高销量。但羊毛出自羊身上，回扣也都包含在药价内。此次4+7带量采购，就是保证给予药企60%的市场，让药企放弃带金销售，还价格于民，也省下医保基金。

但E药经理人近期走访的企业中，仍有中标企业表示不敢放弃带金销售，而价格被压到了天花板，药企哪来的金？药企老板称：从别处拿利润补贴给中标药。

所谓摁下葫芦浮起瓢。院外的药品涨价，可以说是一种畸形现象。

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专家：4+7背后的价值取向

国家推动4+7的意图明显，想要借此净化药品市场、节约医保资金，以实现医保的“价值购买”、“战略性购买”。

但医保始终是基本医疗保险。有医药专家针对这一采购政策的趋势评论道：可以预期，第二批往后的国产仿制品出价将会是极低的地板倾销价，品牌药无论怎么降都将一无所获，全面退出公立支付体系，索性维持高价。广覆盖、保基本的医保体系提供的也只能是最基本的质量与疗效，为品牌质量必须患者自付溢价。

专家认为，高品质的医疗服务不可能由基本医保全面付费，它的买单方只能是患者自身或者化解自费风险的商业保险体系。而民众应当对国家的基本医疗保险有清晰的认识，个人的健康风险，不仅需要国家的兜底，还需要自身寻求商业保险的保障。

而一位参与4+7的官员则持有不同意见，他认为，医保给与了患者选择权，在院外的医保定点机构，医保支付同样覆盖。

只是在医保支付标准出台后，患者因其所选择的服务不同而承担不同比例的自付费用。于我这样一位慢性病患者，我仍然选择多承担一部分自付费用选择原研药品，并通过商保寻求多一份保障。而对于未来是否选择中标药，等待医生的观察。

毕竟，中国的医药问题纷繁复杂，一个政策不能解决所有问题，但配套政策不断修正、完善，短暂的阵痛之后，我们或许可以期待春天。

来源：E药经理人   作者：巴根