实访博鳌：海南“临床急需”用药通道与全国进口药上市的赛跑

6月15日，国家药品监督管理局批复了我国首款肿瘤免疫治疗（Immuno-Oncology Therapy，简称I-O治疗）药物。紧随其后，其他几款I-O治疗药物的批复箭在弦上，国家可能“逼平”海南省在I-O治疗等进口药方面的先试先行政策。

作为国内首个省级自由贸易区，海南正寻求更大的政策突破。据海南省政府相关人士透露，国家药品监督管理局正在联合海南省政府向中央报批，申请由全国人大常委会授权，允许海南省突破《药品管理法》规定，将“临床急需”药品的审批权由国家药品监督管理局下放至省局。这意味着，在进口新药率先使用上，海南省可以进一步降低与国家各有关部门的沟通成本。

上述知情人士透露，海南省说服国家药品监督管理局的一个重要原因，就是海南省内医疗机构使用特许进口药品所产生的临床数据，可以成为进口药在中国全国注册上市的重要依据。这让海南“新药特区”在政策特权之外，多了一些改革试验田的意味。

在海南这个缺医少患的中国最南端省份，如何通过进口新药率先试用的突破口，“以药促医”，吸引到高水平的医疗机构、高质量的医疗人才？健康点记者深入海南博鳌，实地调研，发来战报。

路难通：“临床急需”用药海外少量引进

到海南买药！

60岁的陈伯（化名）罹患结肠癌3期，在接受传统的手术+放化疗后，今年年初，癌症再次复发，发生肝转移。

3月31日，位于博鳌超级医院挂牌营业。该医院的主治医生给陈伯推荐的是免疫治疗药物纳武利尤单抗注射液（nivolumab）。在6月15日获得中国国家药品监督管理局批复之前，该款I-O治疗药物无法在中国合法使用。唯独在海南，可以有一些“特殊政策”闻讯后，陈伯和家人立即动身，前往海南。

这条特殊的“临床急需”用药通道，来自于2013年国务院为博鳌乐城国际医疗旅游先行区特批的九项优惠政策，俗称“国九条”。“国九条”第一项就是：“对于医疗机构因临床急需进口少量药品的，可按相关法律法规要求，向国务院药品监督管理部门提出申请，经批准后进口，进口药品应当在指定的医疗机构内用于特定医疗目的。”

基于“国九条”带来的政策利好预期，5年来，9家定位高端的国际医院在先行区建成营业，主打养老、干细胞和肿瘤免疫治疗（Immuno-Oncology Therapy，简称I-O治疗），在这个常住人口仅3.2万人的小镇上，多数医院都在“押宝”国九条，将目标群体锁定在陈伯这类，或重症、或高净值的“候鸟”式患者。

这并非一条全新政策。2002年颁布的《中华人民共和国药品管理法实施条例》就有类似规定。只是立法至今，罕有地区、园区、医疗机构将其付诸实践。至于个中原因，从陈伯接下来的遭遇可见一斑：

转入超级医院后，医生迅速为陈伯启动药品申请流程。即使如此，陈伯仍然被告知，要等两个星期左右的时间。从国家药品监督管理局审核批准，到药品流通入关，再到医院取药使用，这个过程缺少过去成熟的经验作为参照体系，谁也不知道究竟要花多长时间。陈伯和家人无法承受这种不确定性。

两周之后，国家局批件如期下达，但人已去，“床”已空。

类似的一幕，两年前也发生过一次。那时候，博鳌超级医院的院址所在地，还挂的是海南省肿瘤医院成美国际医学中心的牌子。2016年3月17日，经原国家食药监总局批准，成美国际医学中心进口了24支I-O治疗注射液，成为践行“创新药特区”政策的第一家。

据成美国际医学中心相关负责人透露，“当时我们也没有想到”，拿到批文只是万里长征的第一步，后续的采购药品、进口入关等等，每个环节都是“先行先试”，在政策红线边缘和真空地带寻求出路。等到最终药品抵达自家药房，时间已经过去了半年。

“这时候，虽然目标病人已不在人世，但我们董事长经慎重考虑，决定将此次申请的药品进口至本医疗机构，把路子走通。”上述负责人说道。

自贸区新政：一条创新药绿色通道

2018年4月，习近平总书记考察海南经济特区，宣布中央批准海南省成为中国第11个自贸区。嵌套在自贸区“大区”内，博鳌乐城国际医疗旅游先行区（以下简称“乐城先行区”）这个“小区”，再次迎来重要的发展机遇。为打通中外药品同步使用的通道，海南省政府正建立一整套创新药准入的运行机制和一套新的监管逻辑。

现行规制下，跨国药企在中国进口新药实行的是“两报两批”制度，分为临床试验申请和进口注册审评两个阶段。在发达国家（主要是美国、日本和欧洲）已经上市的药品、设备和耗材，到中国上市往往要滞后3-5年的时间。

国务院批准设置乐城先行区，正是要在区内开一个口子，让先行区的患者率先用上国内还未上市的创新药。趁着这次自贸区设区的东风，海南省政府力图让“国九条”，落地、生根、开花、结果。

为此，乐城先行区的头等大事是实现一物一码的监管机制，打消国家主管部门对进口创新药流出乐城先行区的担忧。据博鳌乐城医疗旅游先行区管委会医疗旅游局王诗铨介绍，海南省食药监局通过“特许药械监管平台”，从申请到使用过程中，实现全程监控，进口药品专库管理、患者专人专用，并保证药品在进入保税仓之后就生成一一对应的二维码。

为进一步缩短患者等待时间，乐城先行区建立了保税药仓，通过这个境内关外的特殊监管区实现提前备货。一旦申请主体（经评估认可的三级甲等医疗机构）获得国家药品监督管理局的批复，几分钟就能从保税药仓取药。

保税仓虽然由恒大国际医院投建和日常运维，但整个先行区内医疗机构的特许药械都要经过保税仓。每个医院再为特许药械专设仓库，与保税仓对接。这样一来，特许药械在乐城先行区内拥有完整独立的供应链，与普通药械区隔开来。

监管机制只是相当于一道防火墙，是海外创新肿瘤药进入先行区的基础条件。但通道是否顺畅，取决于供应链条上每个节点的制度弹性，以及每个相关方——国家、海南省和海口市的药品监督管理部门，海口海关，海南出入境检验检疫局，国外药品生产厂商，特许医药经销商——对患者先行用药的理解角度和利益权衡。

成美国际医学中心向健康点出具的《海南省肿瘤医院成美国际医学中心首批临床急需进口药品采购过程情况说明》，已经中展现了诸多制度性交易障碍：

——在特许药品的备案上，不同层级、不同行业的政府部门间，存在信息不对称；——海南省自贸区具体的关税政策下达前，进口关税及增值税导致药品成本过高；——目的地直属检验检疫局对入境特殊物品的审批问题；——特许药品无法按照《药品进口管理办法》提供进口备案的相关材料；——进口特许药品的数量少，无法达到《药品进口管理办法》规定的药品检验的抽样要求，无法定标准，无法实施法定检验。

审批和进口程序冗长，再加上3%的关税税率，16%的增值税税率，以及10%的第三方服务费费率，流通环节加价接近进口药总价的30%，很难说国外创新药进入先行区的通道打通了——毕竟患者等不起，即便等得起，也不愿承受交易过程中过高的溢价，导致进口药价远高于国外市场价。

创新药特区：区域先行与全国新政的赛跑

九死南荒吾不恨，兹游奇绝冠平生。海南省四面环海，自古就在中国南海偏安一隅。

2018年，距离海南独立建省，成为经济特区正好30年。30年来，海南曾尝试过发展特色农业、工业和特色旅游业，但至今仍是全国人口、经济水平和医疗资源的洼地。

这次，海南省主打的医疗养老产业以博鳌乐城先行区为桥头堡，这个缺医少患的小岛，有意以“国九条”在创新药品/医疗器械率先使用、医疗机构设置等方面的优势政策，吸引优质医疗资源，带动周边产业。

然而，即便国家赋予先试先行的“特权”，海南的领先优势甚至不足一个“身位”。

随着全国性的药品医疗器械审评审批制度改革进入第四个年头，进口创新药进入全国市场的程序在不断简化，准入新政日渐赶上乐城先行区的步伐。

国家药品监管局药化注册司副司长李金菊在公开场合分享的数据显示，“2017年批准进口抗癌药物临床试验的平均时间为114天，比2014年缩短了129天；批准进口抗癌药品上市的平均时间为111天，比2014年缩短了309天。”

今年5月，药监局会同卫生健康委发布《关于优化药品注册审评审批有关事宜的公告》，对一些符合条件的药品，甚至可以接受境外试验数据，直接申报上市，这样一来，海外创新药在中国上市的时间又将加快1-2年。

时代不一样了，在中国大陆全域范围内，创新药上市的步伐都在以史无前例的速度加快。博鳌乐城先行区的政策特权也在逐渐消解。

GSK生产的二价宫颈癌疫苗在我国的上市审批之路跑了10年；而今年4月底，默沙东的九价宫颈癌疫苗从提出申请到获批上市，仅仅用了8天；两个月前，还有患者到海南申请特批使用的纳武利尤单抗注射液（nivolumab），6月15日就获批在全国上市。

海南不希望“以逸待劳”，正争取更激进的政策，延长政策红利的窗口期。据海南省政府相关人士透露，国家药品监督管理局正在联合海南省政府向中央报批，申请由全国人大常委会授权，允许海南省突破《药品管理法》规定，将“临床急需”药品的审批权由国家药品监督管理局下放至省局。

与此同时，上海自贸区也加入了这场战局。6月初，上海市食药监局提交了一套“临床急需”用药的落地政策，拟在指定医疗机构定点先行使用国外已上市抗肿瘤新药。但据知情人士透露，这套方案非常复杂，在申请主体的资质和引进药品品种目录上都做了严格限定。同为自贸区，上海市2017年的GDP总值大约是海南省的6.7倍，常住人口大约是海南省的2.6倍。

无论是寻求转型的国际大都会上海，还是谋求跨越式发展的海南经济特区，都会在价值医疗的标尺前，显露真容：谁能率先打通国外新药对临床急需患者的试用通道，谁能以患者为中心制定区域药品准入政策，谁就能在区域间的改革竞赛中，走在前列。

来源：健康点healthpoint

作者：刘畅  

来源：健康点healthpoint   作者：刘畅