推进乡村医疗一体化管理 至少要解决这四大问题

乡村一体化管理是从上个世纪80年代的产物，是一种将乡镇卫生院和村卫生室纳入统筹管理的医疗资源配置模式，从各地各单位自行尝试逐渐演变成各省各地区统一执行的一种较为成熟的基层医疗管理模式。

新医改提出，大力发展农村医疗卫生服务体系，加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络，在有条件的农村实行乡村一体化管理。

近年来，乡村一体化成为基层网底关注的核心也是基层医改发展的难点，基层医生尤其是乡村医生群体的身份、待遇、养老问题成为核心中的关键，牵动着每一名基层医务人员的神经。

好的地方性政策可以有效优化乡村两级卫生资源，促进卫生院和村卫生室共同发展，稳定基层医生队伍，实现有效的人才流动。但细观部分地区的乡村一体化建设，我们发现还有几个问题亟待解决。

问题1：一体化管理单一，待遇难兑现

因为农村卫生事业发展受当地经济发展水平、人口结构、社会因素等多方面影响，单一的模式或方案很难适用于全省的基层卫生管理。

而事实上，很多地区都存在全省套用一个省级文件一个标准的现象。由于各地区发展不平衡，地方财政也是千差万别，最终很难兑现文件里提及的待遇，容易打击基层医生工作积极性。

曾有读者反映，虽然当地已经推行乡村一体化，自己所在的村卫生室仍需自费购买阴凉柜、打印机、交网费、水电费甚至药品零差价环境下村卫生室的药品也是由乡村医生自己掏腰包解决。

类似这种形式上的一体化，不适合当地发展现状的基层医疗建设，乡村医生获得感平平。

尽管很多基层医生呼吁同一个地区统一一套制度，这样更显公平，但实质上各地经济、医疗水平发展不在一个起点，很难做到完全统一，这需要政策制定之初就进行全面深入地摸底调查，能力范围内实现利益合理分配，落实比夸大其词更实在。

问题2：为了迎检的一体化，浮于形式

各地在紧抓落实的过程中，制定了一系列关于乡村一体化考核指标，用来监督每个行政单位一体化工作开展情况。

有些地区在执行的过程中是掺杂了“水分"的，一体化暂时停留在形式上。年底考核的时候，村卫生室作为卫生院的派出单位，该享有的待遇、福利按照文件精神落实得一字不差。等到考核结束完了，一切照旧，继续对卫生室进行散养，对所谓的临聘人员不管不顾。

这种为完成政治任务的交差方式，让乡村一体化成为一副徒有虚名的空架子。

另一方面，因为实行一体化后之前效益好的村卫生室竞争优势被削弱，统一归为卫生院管理，工资待遇与其他村卫生室差别不大，一定程度上影响其正常收入，导致这部分村卫生室依从性差，一体化很难推进落实。

问题3：临聘人员待遇、晋升上的差异

近些年出台的乡村一体化文件中，大多数已经解决了乡村医生的身份、待遇问题。纳入乡村一体化管理的村医，身份不再是农民或半工半农，而是真正归卫生院管理的临聘职工，享受和其他职工同样的福利、待遇。

但也有人指出，一体化管理下的临聘职工和正式职工在待遇上还是存在极大差别，同工同酬难以实现。

有些读者甚至举了一个很简单的例子，称卫生院职工一天上8小时班，村医24小时，同工不能实现就罢了，同酬也成了一句空话。这让很多村医群体深感尴尬。

除此之外，在人才队伍建设方面，有些基层医疗机构存在不公平现象，尤其体现在在职转岗培训或委托培养的人员指标分配上，同为卫生院职工，同样能力水平的前提下，正式编制人员更容易被眷顾。

再教育再提升的通道上，临聘人员和正式职工之间隔着一道天然的分水岭，只会让临聘人员失去前进的机会和动力。

问题4：经费发放不透明，实质没有变

乡村一体化将村卫生室变成卫生院的派出机构，村医成为临聘人员，财务由卫生院统一管理、考核，真正让卫生院职工和乡村医生成为一家人，本是好事。

但在基于形式上的改革必须有其他配套措施的配合才能真正落到实处。比如有读者提出的关于改变基本公卫经费发放方式的问题，就很值得拿出来探讨。

读者假设，如果经费发放权依然集中在卫生院领导一人手上，最后村医还是拿不到应有的那么多钱。不过让人欣慰的是已经有地区真正认识到了这一点。

近日，甘肃卫健委下发相关文件，提出将由乡镇卫生院建立统一发放登记公示表，经过村医本人和乡镇卫生院院长签字后进行公示，每月向上级部门报备。

工资及补助等收入直接发放到村医个人的工资卡上，省掉了可能由卫生院参与的中间环节，待遇落实到人更公开、透明。

实践证明，乡村一体化的管理模式有助于提升基层医疗机构的服务能力，同时还能建立卫生院和村卫生室的联动机制，发挥基层网底的辐射效应。但该管理模式仍需在改革的过程中不断调整，在现有基础上加以完善。唯有如此，才能实现卫生院和村卫生室的协同发展，让乡村医生的能力得以真正发挥。

来源：基层医师公社   作者：羽兮