浙江医改亲历者马伟杭：“医共体”像精装修需要做细做实

浙江省卫健委巡视员马伟杭，多年来分管浙江的医改和医共体建设工作，被业内人士称为“极其了解浙江医改全局”的人。

浙江医改一向以务实创新着称，一旦看准，会多部门配合，扎实推进。一位多次考察各地医改模式的国家卫健委官员私下评论浙江医改：“（浙江）不玩花招，不玩虚的，改革的细节做得不错。”

以2010年在全国开始试点、2017年全面推开的取消公立医院药品加成为例，如无配套政策，这一改革会遇到许多困难和阻力，或许会导致一些医疗机构运营困难。其结果是：药品费用降下去，检查等其它费用多起来，颇被人诟病。

但2011年浙江却借药品零差价改革的契机，率先完成医疗服务价格调整，继而走出了另一条县域医疗综合改革之路。

2012年，浙江省在全国率先开展的以提升县级公立医院服务能力为主要目标的“双下沉，两提升”改革，其举措是城市三甲医院与县级政府签订协议，对县级医院实行托管模式的“医联体”改革，提升县级医院服务能力；

2017年，浙江再试点县域医共体改革，将县级医院与乡镇卫生院进行整合，以此全面提升县域医疗卫生服务能力。2019年，浙江在试点基础上全面推开了组建县域医疗集团的“医共体”改革。

这场由政府主导，自上而下推行的医共体改革，是否能落到实处？

尽管外界略有争议，认为从医共体试点到全面推进仅有一年时间，有仓促之嫌。但在马伟杭对浙江医改的回顾中，医联体和医共体建设，是这些年医改历程中遇到问题时可进一步深化推进的较优、可续贯的改革方案，也是建立分级诊疗制度的必经之路。

如果从2011年的浙江药品零差价改革去了解“医共体”，会将此视为一个必然的过程。在顶层设计上，医共体改革有其符合现实的逻辑，但在实践中，依然也会碰到诸多需要破解的问题。对此，马伟杭认为：“如果把医共体改革比喻为建筑一个房子，那么现在正处在搭框架阶段。”

医联体改革，让病人回流县级医院

八点健闻：从2009年，你就提出过县级公立医院是医疗服务链的枢纽，是农村三级医疗卫生网的龙头。那个时候就开始想怎么做大县级医院了吗？

马伟杭：感到比较迫切的时候是在2011年。2011年，浙江省在县级公立医院试点取消药品加成，在多次测算中，我们就发现医院因取消药品差率的损失若由财政承担30%及以上，财政出不起，改革难以为继。同时，对社会办医也会带来政策上的负向附加效应。因此，浙江最后确定将药品零差率后损失的90%通过调整医疗服务价格来进行补偿，并纳入医保报销。

但这样的政策也有一些问题。在经济发达地区，交通很方便，患者对医疗服务要求高，要想把患者留在县域内确实很困难。县医院的医疗服务水平跟不上，老百姓还是不去县里看病。城市医院那时还没有实行药品零差率政策，所以造成了一种现象：老百姓去城市医院看病，回县级医院配药。这样的改革显然难以为继。因此，提高县级医院的医疗服务能为就成为十分紧迫的问题。在2012年，浙江省就开始了“双下沉、两提升”的紧密型“医联体”改革， 其中6家省级综合性医院就派驻副高以上的百余位专家，下沉到浙江省医疗资源较薄弱的县级公立医院去。

八点健闻：在医联体改革中，省级公立医院的医生都要下去，怎么解决他们的动力问题？

马伟杭：我们当时让地方政府和省里的医院签订协议，让省级医院托管县里办的公立医院。按照当地县级公立医院的业务额，由当地政府出一定比例的管理费给省级医院。因为托管的方式不一样，有全面托管，也有重点学科或重点科室托管，具体托管的费用，让县政府和医院自己谈。

全面托管的费用大约是3%。2012年一个经济较弱县的县级医院，一年的业务收入约1~2亿，3%就是300~600万。浙江省级财政每年安排3亿多资金，按照地方经济发展水平和工作考核结果，补助给地方政府，省级财政就帮忙出这个钱，另外，还会给省级医院一笔费用，保证他们“下沉的”动力。

八点健闻：如果下沉的省级医院专家们，把病人带上来，技术也没留给县医院，那怎么办？

马伟杭：我们考虑到这个问题，所以在政策设计和考核机制上有不同于以往的安排。其中县域内就诊率和医保资金的流出情况是重要的考核指标。

开展县域“医共体”改革后，我省提出了一个“双下沉两提升”的升级版，叫“精准下沉，精准提升”，各地探索了多种不同的合作模式。2015年，像长兴县人民医院，浙江大学附属第二医院（下文称浙二附院）对它进行了全面托管，即长兴县人民医院的人、财、物和法人都交给浙二附院了，它们的发票都打通了，比全面托管更进一步。有的地方如德清县，是部分托管的方式，省级公立医院要派过来一个副院长，每个人至少要在县级医院四个月。如果有的医院有要重点发展的学科，那就派重点科室的相关人员，称为重点托管。

以重点托管为例，一个县医院心内科发展薄弱，上级医院要以这家县医院的心内科发展为目标，需要精准对接。不是说今天派一个专家看门诊，明天做个介入手术，后天查房。只有业务纽带远远不够，最后我们形成了管理、业务、经济、信息、人才、文化六大连接纽带。

精准下沉最重要的考核指标，还是看县医院有没有把病人留在当地就医。

关键时刻要用医保支付指挥棒

八点健闻：2018年浙江省开始进行医共体改革试点，这次是让县级公立医院和当地社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立医疗集团，人财物全打通，这比当年“医联体”改革的步子迈得还要大。

马伟杭：县医院的服务能力提升之后，病人留在当地了。第二个问题又出来了，病人又全涌到当地的县医院看病，基层医疗卫生机构又没病人了。如果按照国家要求的65%的患者就医要在要在基层解决，那就又出问题了。

我们看到这种现象，第一个反应也是像医联体建设那样，提“下沉”，但在一个县里，光提“下沉”不合适，需要有更好的体制机制创新。县域内，都是一级组织管理的，人财物都是可以打通的。不像省里的医院去帮县里那样，是有不同的组织管理机构。县里较大的公立医院要去帮基层医疗机构，只有利益完全捆绑在一起，才会有动力。我们觉得必须把乡镇卫生院和社区卫生服务中心变成县医院的分院，才能达成强县级医院到强县域的转变。

2019年，医共体在浙江省全面推开。208家的县级医院和一千多家的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，最后全部进行整合，整合成现在161个医共体。

来源：八点健闻（HealthInsight）   作者：健闻王晨