大医院扩张的趋势或将长期持续

从过去5年的数据来看，医疗机构数量增长较快，尤其是民营医疗机构出现快速增长，这体现了资本投资加大的原因。但是，无论是公立还是民营，三级医院门诊量和住院量均快速增长，特别是医师数量持续向大医院集中，这加大了人才的虹吸效应。2013年，三级医院占所有医院执业（助理）医师的比例为40%，2017年上升到45%。

随着三级医院持续扩大服务量，规模增长明显，而随着床位数的增长，在供方诱导需求的效应下，三级医院进一步吸收病人以满足自身的扩张。在满足服务需求——持续扩张——诱导需求的循环中，大医院获得了持续发展的动能。从收入来看，住院是三级医院主要的收入来源，三级医院的住院收入占比达61%，而二级和一级医院分别为56%和57%。2017年，三级医院住院收入接近1.1万亿元，且2013年到2017年的年均增速达15%。相比之下，二级医院和一级医院的住院收入规模分别只有4643亿元和538亿元。

不过，随着对药品开支控制日益加强，三级医院日益依靠卫生材料和服务来弥补药品收入缺口。在2013年到2017年之间，公立医院收入结构变化包括三个方面。首先是药品收入占比从39%下降到31%。第二是卫生材料收入从9%上升到12%，其中又以三级公立医院卫生材料收入上升最为明显，2017年已经达到了14%。第三，公立医院服务收入和检查收入分别上升了2个和1个百分点。补贴收入也上升了1个百分点。

二级医院机构在各个层级内是最慢的，2013年到2017年间年均增速为6%。二级医院机构数量的增长全部来自于民营二级医院。二级医院中，民营机构占比持续上升，2013年，二级医院中只有11%为民营医院，2017年就增加到了29%。

但是，从院均收入来看，二级医院的收入增长主要来自公立，私立二级医院在院均收入上却止步不前。2013年私立二级医院院均收入为3,110万，2017年为3,062万。公立医院则从2013年院均收入9,243万元，增加到2017年院均收入1.25亿元。公立二级医院的院均收入和民营二级医院院均收入的差距持续扩大，2013年，前者是后者的2.97倍，而2017年扩大到4.1倍。

当然，与其他层级医院相比，二级医院的床位数占比持续下降，在总体服务的供给上相对偏弱，无论是服务量还是人才增速都是最慢。更为关键的是，二级医院的药占比下降最快，但无法依靠其他收入弥补，这导致二级医院对财政补贴的依赖更大。

一级医院增速高于二三级医院，2017年底，公立一级医院一共2679家，公立机构的数量从2015年以来一直是下跌的。相比之下，2017年底私立一级医院有7371家，私立占总数的73%，而2013年私立占比只有57%。

但一级医院规模仍较小，2017年，一级医院的门诊诊疗人次为2.2亿人次，同比增长2%。一级医院的入院人数2017年为4450万人，同比增长12%，相比门诊量增速，一级医院的入院人数增速更高，在2017年超过了二级和三级医院。不过，一级医院占医院总体入院人数的比例一直保持在6%左右，仍是很小的一部分。

和二三级医院相比，一级医院的药占比下降最慢，2013年到2017年下降了6个百分点，2017年一级医院的药占比在各级别医院中是最高的。

虽然一级医院的服务量总体增长快，但仍然是以开药和获取三级医院的转诊为主，也包括一部分医院通过虚假住院骗取医保资金。因此，一级医院虽然入院量增长会比较快，但整体服务能力和质量仍然比二三级医院有着较大的差距。

一级医院的公私立之间的院均收入差距最小，这代表其业务结构和模式差别最小，开药和依赖药品获利仍然是主要的手段，虽然公立取消了药品加成，但一级医院开药门诊的特性和民营对药品的依赖短期内很难改变。

2017年，全国共有基层医疗机构共93.3万家，自2013年到2017年，机构数量年均增速只有0.5%，而相比之下医院的机构数量的在同一时期的年均增速则达6.6%。基层增长缓慢主要是村卫生室的数量在快速下降，这其中又主要是私立村卫生室的下降和公立的上升，这意味着大量私立村卫生室的关闭。而诊所和门诊部的增长主要得力于私立医疗机构的增长，乡镇卫生院和社区卫生站基本没有增长。

基层市场服务层级明显上抬，随着医联体的发展，乡镇卫生院和社区卫生服务中心将成为未来服务的主力。基层的住院和门诊占比持续下降，药占比下降不明显，日益依赖财政补贴，尤其是乡镇卫生院。

总之，在支付方没有对服务方进行有效制约和服务方对自身的正负向激励进行有效改革之前，大医院的持续扩张将成为一个长期持续的趋势。

来源：村夫日记