肿瘤多学科诊疗：一场打破医院、科室“高墙”的试验

31岁的肿瘤患者丁宁（化名），自确诊晚期结直肠癌以来，已经多从老天爷那里“赚”到了1000天了。

面对直肠里一块明显隆起的实体肿瘤，以及向肝部转移的癌细胞，按照先前的“医学脚本”，她以为自己只能活3~6个月。承受“生命倒计时”的重压，丁宁没有把时间浪费用在各个医院、科室之间的奔波路途中，也没有被误导进行各种“偏方”治疗。在熬过连续一年的手术、化疗、介入手术的联合治疗之后，她已经实现了“无癌生存”——至今连续三年的影像检查中，再也没有被检出癌细胞（cancer free）。

丁宁创造了“癌后长期生存”的奇迹，其中一个重要因素，在于她采纳了北京大学肿瘤医院的多学科诊疗（Multi-discipline Treatment，MDT）模式。来自肿瘤内科、肿瘤外科、介入科、中医科的医生对病情进行“多堂会诊”，并形成了统一的、更为有效的整体诊疗决议。正是因为“医生围着患者转”，丁宁不再需要提前几周预约每个科室的“大专家”，也不再需要为几个“大专家”之间的分歧而纠结不已。

北京大学肿瘤医院副院长、中国医师协会MDT专业委员会主任委员沈琳教授告诉健康点，多学科诊疗模式正从北京大学肿瘤医院的前沿探索，拓展到“百城行”活动中的全国医院MDT倡导和推广，并在国家卫生健康委员会的指导下，启动肿瘤MDT诊疗试点医院建设的“星火计划”项目，探索适合中国国情的MDT模式，带动全国医院开展MDT服务，提高全国肿瘤等疑难复杂疾病的整体诊疗水平。

“为了患者获益最大化，谁有理，听谁的。”

多学科诊疗并不是什么革命性创新，它只是对医学专科发展到极致后的一次拨乱反正。

现代肿瘤医学发展至今100多年，从最早的外科手术到介入式（微创）手术，从化疗药、靶向药再到免疫肿瘤（I-O）治疗药物，从西医药到现代中医药治疗。

2017年，在国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心指导下，在百时美施贵宝的战略支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，医院各科室内缺乏顺畅的转诊体系。在诊断阶段，25%受访者反映，在医院内部不同科室之间的转诊不顺畅。在治疗阶段，33%的受访者反映，需要自己去不同科室/地方重复排队挂号。72%的受访者呼吁，医院内部不同科室之间做好协调，让肿瘤患者更快进入下一步治疗。

以肺癌为例，患者通常需要在呼吸科、胸外科查出肺部异常，在影像科通过影像学检查、在病理科通过病理学检验确诊肺癌，随后在肿瘤科（或更细化的化疗科、放疗科、介入科、中医科）进行某一种或多种疗法的治疗。

在肿瘤医学的亚学科不断分化的时代，如何建立一个跨学科的协调机制？如何降低患者在选择治疗方案时的决策成本？多学科诊疗应运而生。根据北京大学肿瘤医院的定义，这是针对某一器官或系统疾病，至少来自两个以上学科固定的专家构成工作组，通过定时、定址的会议，有计划、合理的为病人提出最科学的诊疗建议的工作模式。

在购买“专家会诊”服务项目之后，丁宁获得了一次病例被“大专家”们集中讨论的机会。由于丁宁属于晚期癌症的复杂疑难病例，她的病例引起许多“医学学霸”们的好奇和热议：丁宁每次介入治疗之后的腹部烧灼样疼痛怎么缓解？术后出现癌细胞的肝转移怎么控制？化疗后发生严重恶心、呕吐、白细胞减少等耐受性短板怎么补齐？最终，北京大学肿瘤医院不同科室的专家们取得一致意见，并在丁宁身上应用取得良好的疗效。

多项科学研究已经表明，MDT有助于改善患者的生存获益，降低患者的院内科室转诊数。一项针对胃肠道肿瘤患者的研究结果显示：MDT诊疗方案将胃肠道肿瘤患者的局部复发率从11.11%降低到3.96%（P=0.042），并显着提升患者无进展生存期及五年总体生存率。

为开好每周一次的消化道肿瘤院级MDT讨论会，北京大学肿瘤医院要安排专职工作人员：MDT举行前，要汇总诊疗数据；MDT举行中，要上台讲解案例，并回应参会主任医师的提问；MDT举行后，要对患者的治疗进展进行随访。这些工作，都由一位轮值的协调员完成。协调员既可以是住院医师、中青年骨干，也可以是外院派来交流的访问学者。

尽管北京大学肿瘤医院允许主治医师、住院医师、研究生、进修生参会，甚至欢迎合作医院（如北京大学深圳医院、河北医科大学第四医院）通过远程视频接入，但MDT讨论会的决策人员，至少需要具有副高职称，以学科带头人为主、学科骨干为辅。

面对学派林立的医学“大拿”们，北京大学肿瘤医院医学伦理委员会主任李洁认为，一个理想的MDT需要足够开放、平等，参与医生不分工作年限、行政级别、职称等级，都应该获得发言机会，既总结成功经验，也总结失败教训。甚至，对于同事们、前辈们“不太合理”的治疗方案也要直接纠正。最终，只要是为了患者获益最大化，谁有理，就听谁的。按照价值医疗的理念，这一切都是为了“一长一高”——延长患者的生存期，提高患者的生活质量。

2018年6月，随着首个免疫肿瘤（I-O）药物纳武利尤单抗在中国获批上市，创新药物的个性化治疗也对MDT提出了更高要求。健康点了解到，北京大学肿瘤医院为此启动了消化道肿瘤MDT I-Opening项目。一方面，在MDT举行前，通过每月1~2次的院内和在线授课，学习免疫治疗最新研究成果和临床案例；另一方面，在MDT举行后，为患者推荐更加清晰的诊疗建议和执行流程，并通过微信公众号推送免疫肿瘤治疗、心理治疗等相关主题的患者教育材料。

“医生的天职是抢时机治病，不是抢病人。”

丁宁非常庆幸， 自己“患者旅程”的第一站，就来到了一家治疗规范化程度高的大医院。她听说，一些病友就没有那么好运了，即便来到一家省级大医院，遇到了“山头林立”的“大专家”，纷纷向他们“推销”本科室的诊疗方案。由于这些方案又在科学上缺乏可比性：接受哪个方案的治疗，能让自己的生存期更长、生存质量更高？这常常让新确诊的肿瘤患者无所适从。

一位在肺癌病友群内的活跃患者告诉健康点，在确诊后，大部分恶性肿瘤患者选择多挂几个专科的“专家号”，或者从市医院，到省会医院，再到北上广等大城市医院，只能多跑几家医院。这不仅增加了差旅、住宿费用的负担，而且延误了治疗进程。

国内某知名肿瘤专家表示，其门诊中约有40%的患者来之前“走错门”。而一些科室和医务人员也在“将错就错”。有肿瘤临床专家认为，我国肿瘤患者目前普遍的诊疗模式是，谁第一个抓到谁看，外科抓到外科看，内科抓到内科看，中医抓到中医看。患者在这样的治疗模式下，有可能接受重复检查、过度治疗、非恰当治疗、或错过最佳治疗时机。

在国家卫生健康委员会中国人口宣传教育中心指导下，在百时美施贵宝的战略支持下，财新健康点、中国抗癌协会康复会联合发起的《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，72%的受访者呼吁，医院科室之间做好协调，让肿瘤患者更快进入下一步治疗。

“医生的天职是抢时机治病，不是抢病人。”沈琳教授告诉健康点，对于工作长期高饱和度的北京大学肿瘤医院，医生不存在抢病人的动力。更重要的是，对大型教学型医院的医生来说，实现诊疗的规范性是底线，不断进行医学攻坚是高线。这和基于科室的经济利益做出的临床决策，有着本质的不同。

实际上，从2005年成立了集体研讨的消化道肿瘤兴趣小组，到2009年成立了消化道肿瘤的院级多学科诊疗，再到2010年成立由北京市多家医院自愿参与的北京市消化肿瘤MDT，北京大学肿瘤医院的MDT模式幸运地得到了医院领导的支持，并推动人员架构、协作原则、运行形式实现定型。

一路走来，主治医师从独立行使诊疗方案制定权，到必须与其他MDT参会专家分享诊疗方案制定权。但中国医师协会MDT专业委员会秘书长陆明认为，MDT不仅不会给科室之间带来矛盾，还加强了院内各学科之间的协作和交流。由于各科室医生的医技水平随着MDT而提高，参与MDT专家的凝聚力也得到加强。

定型的制度，保证了主治医师对MDT决议的高执行度。一项对医院MDT执行程度的研究显示，如果MDT形成的决议得到全部执行，将有96%的患者达到预期治疗效果；但如果只是部分执行，则只有37.5%的患者达到预期治疗效果。

不过，沈琳教授也提醒，不同癌种、不同分型、不同分期都对治疗方案提出了不同需求，因此MDT也需要因地制宜地应用。比如：对于复杂、疑难的跨学科病例，建议强制要求MDT；对于已有明确治疗规范的病例，则适合推广规范化治疗，根据患者需求自愿进行MDT。

“星火燎原”

各类指标显示为“临床治愈”的丁宁，在朋友圈发了一篇5000字长文：“活蹦乱跳回到大家面前，大吼一声‘我回来了’。”但让她感慨的是，和自己一样为晚期结直肠癌患者的好几位病友，微信朋友圈“已经永远不再更新了”。

即便北京大学肿瘤医院已经实现了较高的肿瘤治疗规范性，但在全国其他地区特别是基层地区，各种“偏方”“神药”容易趁虚而入，对肿瘤诊疗的规范性带来挑战。丁宁在接受治疗期间，曾赋闲在家，写了一篇专栏吐槽道，一些病友“不知道如何在不同的选项间权衡利弊，把自己的性命押宝在网上碰巧遇见的‘热心人’身上”。

这正是多学科诊疗模式需要在全国范围内推广的初心。通过标准化的诊疗流程的推广，患者在基层医疗机构才能避免出现漏诊、误诊带来的病情延误，或者避免过度医疗带来的就医负担和医保基金浪费。

作为国内首个MDT协作组织，2015年起，中国医师协会MDT专业委员会便启动了“百城行”活动。截至目前，“百城行”活动已覆盖除海南、台湾之外的中国所有省份。在江西九江，“百城行”团队向九江市第一人民医院带去了MDT模式，该院又向九江市下辖的四个县市进一步推广MDT模式。陆明说，“以点带面”实现了“星火燎原”。

肿瘤多学科诊疗覆盖省份，图片来源：中国医师协会MDT专家委员会

2017年底，原国家卫生计生委印发了《进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020）》，开辟专门章节，要求“以病人为中心，推广多学科诊疗模式”。2018年5月，经国家卫生健康委员会医政医管局批准，中国医师协会MDT专业委员会启动了“星火计划”，在更多医疗机构探索MDT可推广的模式，计划用2年时间，建立至少50家“肿瘤MDT培训基地”和一定数量的“MDT实践基地”。

随着肿瘤多学科诊疗模式日益普及，肿瘤患者提出了更高需求。上述《中国肿瘤患者服务升级研究报告》显示，73%的受访者呼吁，设立一体化诊疗中心，让医生围着患者转，肿瘤患者不用跑断腿。

最理想的状态当然是，对于肿瘤患者来说，只需要面对同一个寻医问诊的用户入口，只需要面对同一个治疗方案的服务出口。沈琳教授表示，贯彻落实国家卫生健康委员会“让患者少跑腿”的精神，中国医师协会MDT专业委员会也积极引入“互联网+”技术，探索视频专题讲座、线上专科医联体、线上MDT门诊、远程MDT病例点评等创新模式。

不过，陆明提醒，随着线上线下、院内院外MDT模式的大规模推广，需要多方共建保障机制。一是试点医疗机构意识到，MDT能带来患者疗效提升、医疗成本节约等好处，需要为各科室、各医生参与MDT制定激励机制，比如将MDT与医生的绩效工资、工作津贴、职称评定、职务晋升等挂钩。二是财政、物价部门需要尽快制定统一、透明MDT收费机制，或者将MDT纳入医事服务费，或者允许患者自愿申请的高端MDT服务纳入特需服务收费。三是加快推进MDT的多中心前瞻性研究，通过对部分出院患者的长期跟踪，评估各地区、各医院试点MDT之后的患者真实获益，为上述激励机制和收费政策提供可靠依据。

来源：健康点healthpoint

作者：梁嘉琳  

来源：健康点healthpoint   作者：梁嘉琳