湘雅二医院顶不住了，拒收市医保患者的背后

近日，长沙市医保参保者吴丽莉向记者反映，因自己患上直肠肿瘤，4月23日前往湘雅二医院就医，却被拒之门外。“医生听说我是长沙市医保，就说暂时不收市医保的病人，建议我去市级医院。”吴丽莉说。

湘雅二医院相关人士对此表示，医院的报销额度已经用光，而且真没能力为市医保病人垫付医保报销费用了，拒收是迫不得已。

记者发现，“对于长沙市医保的病人除危重的外，只提供门诊就医，暂时不能办理入院就医”的说法已在患者和家属中流传开来，而“市医保拖欠湘雅医院巨额医保结算款”“市医保与省级医院的年度医保结算合同没有签下来”等消息也喧嚣尘上。

据了解，目前湖南省医保局和长沙市医保中心对住院报销费用的结算模式和全国相同，都是垫付式。就是病人住院产生的、应由医保报销的费用，首先由医院垫付，然后向医保管理部门申报。申报3~6个月后，才能拿到汇款。例如，医院的省市医保回款要延后3个月， 新农合即时结报医保延后4个月， 异地联网医保款到账延迟达6个月。

截至2016年2月，医保机构拖欠湘雅三家医院的医疗费用共计9356.9万元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家医院分别被拖欠4410.9万元、2722.6万元、2223.4万元。

这就极大影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。如果医保部门结报不及时，医院运营就会很艰难。而湘雅二院的情况，就是这一问题的集聚爆发。

交了医保却不能住院

5月10日，记者致电湘雅二医院办公室相关工作人员，证实了医院与市医保年度结算合同尚在协商签署中的消息。据了解，每年的4月，是医保经办机构和定点医院签订管理合同的时间，双方协商的重点是医疗费用支付问题。

“如果坚持住院，治疗费用医院不能报销，只能自己承担。”吴丽莉从湘雅二医院住院部获悉，要住院且要报销医疗费就得等到医院与市医保合同签订后。至于要等多久，住院部也没有具体的时间。

湘雅二医院院办一位刘姓工作人员告诉记者，医院并没有制定拒收市医保住院病人的规定。

“住院肯定希望报销，单位也给我缴纳了足额的医疗保险，为何到了这里却不能报销了？”去年发病时在湘雅二医院顺利住院、出院的吴丽莉说，对医生口中的这个不成文的规定，难以理解。无奈之下，她只得转院至长沙市中心医院接受治疗。

湘雅二医院的住院指南显示，市医保患者凭医院医师开具的住院证和本人的城镇职工医保手册，在填写完城镇职工医保住院通知单后，经住院病室、入院窗口签章，医保单交结算中心存档后，患者即可住院并享受医保报销。

同天下午，记者以市医保患者家属的名义到湘雅二医院住院登记处咨询有关情况，得到的答复仍是“医院没有能力为市医保病人承担医保报销费用，拒收也是不得已”。

据统计，从4月11日开始，该院已经建议数十名市医保病人转院治疗。

医保结算不合理是症结

在今年的湖南省政协全会上，农工党湖南省委向大会提交了集体提案《关于改进我省医保费用结算方式的建议》。

提案的执笔人，省政协常委、农工党省委常委、湘雅医院干部医疗科副主任刘慧霞告诉湘声报记者，当前湖南省医保局和长沙市医保中心对医保病人住院报销费用的结算模式是垫付制，即病人住院所产生的医保部分的费用先由医院垫付，然后再向医保管理部门申报。3至6个月通过审核后，才能回款。

“医保回款要延后3个月， 新农合即时结报医保延后4个月， 异地联网医保款延后达6个月。”刘慧霞说，垫付制中医保中心缓付医院费用，影响了医院的资金回笼，医院资金周转压力大大增加。

截至2015年底，省医保局、异地联网医保和长沙市医保局离休医保3个医保部门拖欠中南大学湘雅三家医院统筹基金46175.09万元。

从2008年起，长沙市医保局普通医保因账户无钱，导致未付医院医保费用多，其中大病互助基金欠付中南大学湘雅医院3187.09万元。所有的缓付金额中，异地联网结算时间最长，至2015年12月31日止，湘雅三家医院结算回款还仅到2015年5月，滞后回款达36520.59万元。

2016年，国家启动公立医院改革，医院取消药品加成，实行零差价的药品销售，并降低了医疗耗材加成比率和大型检查收费标准，这使得医院的收入明显下降，而医保垫付制使公立医院运转更加艰难。

“随着‘全民医保政策’的落实，目前我省人群的各种参保率已经达到98%。绝大多数病人都是医保病人。交了保险却难以报销，医患关系能不紧张吗？”刘慧霞如此反问。

省医疗工伤生育保险管理服务局副局长孙兆泉表示，我省医保普遍按服务项目付费为主的支付方式，这种方式在执行便捷、激励医生增加医疗服务量等方面存在优势。但不利于控制医疗费用和卫生总费用，容易产生诱导需求和过度医疗服务。而医保机构处于被动付费地位，投入大量精力和时间事后对服务项目和费用支出进行审核也是必要的。

今年2月，长沙市出台了《长沙市基本医疗保险付费总额控制方案》，对协议医疗机构实行以病种分值为核心的总额控制付费方式。改“按项目付费”为“按病种付费”，改“后付制”为“预付制”，旨在解决医疗机构上传信息不及时导致费用结算延迟的问题。

据了解，“预付制”即是每年提前支付给医院固定的医保报销费用，超过部分就医院自己结算。“预付多了，医保管理部门不干；给少了，一旦花完了就没有了。后面来的病人，要么由医院结算，要么不能报销。”刘慧霞说，市医保与省级医院医保结算合同迟迟签不下来，与此并非没有关联。

更让广大医生、患者头疼的是，现有医保报销额度带来的问题。

刘慧霞给湘声报记者举了个例子：假设医保病人住院报销额度上限是7000元，那么当医疗费用达到7000元时，病人就必须先出院；之后还不能马上再入院，必须过一段时间后再办入院。

“如果一直不出院，那超过7000元的费用就要病人自己掏腰包。”刘慧霞说，这样的情况下，一些需要长时间住院的重症患者只能无奈地不断出院再办入院。

但对医院而言，按照市医保的报销比例，如果病人的可报销资金多于医保报销额度，多出这部分就要由医院承担。因为开药治疗的责任人是医生，因此医院也只能把这部分钱转嫁到主治医生的头上。

“当前的报销额度低，一不小心就超标了。而且到省级医院住院的，多半是疑难杂症患者，医疗费用也会多些。”刘慧霞告诉湘声报记者，医院的医生们几乎收一个病人就赔一个本。很多医生都被罚过钱，有时候一个月就能罚掉几千元。

刘慧霞认为，这种情况下，最终吃亏的还是病人。医生扣钱扣多了，难免不愿接收病人来住院，甚至会撵病人走。

各方合力统筹推动问题解决

据记者调查得知，目前拖欠的医保费主要集中在异地联网结算基金、离休干部医疗保障基金、大病互助基金等方面。

以大病互助基金为例，2000年，为减轻大病医疗费用负担，长沙市启动了城镇职工大病互助，确定了在职职工报销94%，退休职工报销95.5%的支付范围。近年来，由于筹资标准偏低、支付标准较高和医疗费用刚性增长等原因，大病互助基金运行压力越来越大。

长沙市自2007年将大病医保筹资标准从60元/人/年调整至90元/人/年之后未再调整。然而，2011年起长沙市本级大病互助基金就出现了入不敷出的情况。截止2015年底，历年累计缺口达2.72亿元。

据了解，截至2016年2月，协议医疗机构暂时垫付大病互助医疗费用3.23亿元，其中湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院3家医院分别垫付费用4410.9万元、2722.6万元、2223.4万元。

长沙市医疗工伤生育保险管理服务局副局长周仲凯表示，问题发生后，长沙市已从征缴的2016年大病互助基金中调剂了9957.7万元，用以支付部分协议医疗机构暂时垫付的大病互助医疗费用，其中湘雅三家医院共计支付了2920万元。

“剩余缺口部分，市医保局将尽快协商市财政局通过调整职工基本医疗保险统筹基金予以支付。”周仲凯说。

在走访中，记者还发现，随着一些企业的破产改制，预留的医保费用远低于实际医疗费用。有的离退休干部职工，一次住院就花掉了自己10年的医保预留费用。另外，按照政策，退休人员不缴费，还要划单位缴费的3.4%到个人账户，部分地区财政不兜底，造成收不抵支的问题愈发严重。

周仲凯说，当前已经进入离退休干部人群不断增加，医疗费用逐年增加的“双高时期”。2015年，长沙市离休干部医疗统筹金当期缺口3655.09万元，累计缺口9583.55万元。省市两级离休干部医疗统筹金的累计缺口达1.27亿元。影响到医保费用的按时拨付和离休干部的医疗待遇。

刘慧霞迫切希望，政府相关部门与医院尽快进行沟通与协调，协谈合理的结算方式。她建议，医保管理部门要不断加强医保资金征缴力度，完善付费方式改革；财政部门应主导建立全省异地就医联网结算备用金制度，加大财政投入，以缓解异地结算时间长给医院造成的困难和问题；省医改办应结合湖南实际情况，加快落实中央医改政策，尽快完成医药卫生体制改革任务。

4月29日，农工党湖南省委召开《关于改进我省医保费用结算方式的建议》提案督办会，孙兆泉在会上表示，目前省人力资源与社会保障厅正在积极开展异地联网结算清欠工作。同时，今年还将会同省财政厅尽早在全省范围内建立医疗保险备用金制度。通过借助智能审核系统，加快医疗费用申报审核流程，缩短结算周期。针对医保基金缺口，全省人社系统将加大征缴力度，积极向上级申请资金兜底，加大对医疗机构的监管和医疗费用的审核力度。

医保欠费争端或可为分级诊疗作注解

其实，无论是“长沙市医保拖欠医院巨额医保结算款”，还是“新政策后长沙市医保局尚未与省级医院签订医保报销协议”，指向的都是医保支付方式改革带来的利益调整。在大家热烈讨论孰是孰非之际，如果换个角度，或许会有更大的收获。

欠费事件首先暴露出当前医保管理的粗放和随意。事先的预估不足，事中的监管乏力，事后的处理拖沓，将医保和大医院的矛盾转化为医患的对阵，给当下本来就不乐观的医患关系雪上加霜，也让公众对医保部门的管理能力产生质疑。支付方式改革当然是解决这个问题的一个良好途径，但是从大医院的反馈来看，其对目前的方案心存疑虑，未来能不能彻底解决问题也依然存疑。

观察欠费事件的舆情，参保者担心以后不能进大医院看病，影响个人福利甚至生命健康；医保管理方忧虑到大医院就医的患者越来越多，会导致基金穿底；大医院不愿意看到的是，救死扶伤之后频遭“官方欠费”。三者的诉求看起来是很难同时协调满足的，但如果当地建立起有效的分级诊疗制度，或许就会缓解这样的矛盾。

在有效的分级诊疗格局下，大医院退出医保患者的常见病、多发病诊疗，专注解决当地和周边地区疑难重症，把优质资源用在最需要的患者身上。大医院不再“大小通吃”，大量患者转入地市级医院和基层医疗卫生机构，可以为中型医院腾出空间，带动基层共同发展。而医保患者首诊在基层，如果得了大病，可以被顺畅地上转到大医院，免除有病治不好的担忧。如果患者坚持常见病也要到大医院诊治，可以选择自费。这种格局的形成，可以在一定程度上缓解医保的压力，也有利于保障各方权益。

这样的分级诊疗制度当然需要政府谋篇布局，需要卫生行政部门协调大、中、小型医疗机构各自对位、提高能力，但也需要医保管理部门善用“杠杆”，积极予以推动。如果只想沿着既有的路线“打补丁”，把眼前的问题对付过去，难免因格局过小、目光短浅导致“三输”的局面。当然，这样的尝试需要有承受压力的勇气。因为分级诊疗的实现，一定会动到各利益相关方的奶酪，不是件容易的事。

来源：湘声报 健康报