医保药店套刷众生相

案例一 ：北京市参保人王某某冒用他人医保码违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

北京市医保部门在日常审核中，通过数据比对发现参保人王某某存在异常开药行为，其同一天内多次在北京市、陕西省宝鸡市、河北省涿州市等地的多家定点医疗机构购买医保药品。当地医保部门迅速将相关线索移送公安机关并配合开展侦办工作。经查，2024年2月至5月期间，王某某冒用其姐夫黄某的医保码，在多地虚构就医记录，大量开具治疗慢性病的医保药品，随后转卖牟利，共骗取医保基金39655.79元。北京市房山区人民法院以诈骗罪判处王某某有期徒刑1年2个月，并处罚金人民币1万元，责令其退赔全部医保基金损失。当地医保部门依法对王某某、黄某作出暂停医保联网结算处理。

案例二：浙江省瑞安市参保人金某某违规超量开药并倒卖医保药品骗保案

瑞安市医保部门在大数据监管模型筛查中，发现参保人金某某存在频繁跨多家医院就医、超常规剂量开具药品的异常线索，随即会同公安机关联合查办。经查，2020年5月至2023年4月，金某某利用享受特殊疾病医保待遇，虚构用药需求，在多家医疗机构超量开具恩替卡韦片、复方甘草酸苷片、瑞格列奈片等药品。除供本人及亲属使用外，金某某将多余药品低价转卖牟利，共造成医保基金损失3万余元。金某某的行为已构成诈骗罪，自愿认罪认罚、检察院作出不予起诉决定并移交医保部门处理。2025年10月，当地医保部门全额追回医保基金损失，并处3倍罚款，暂停其医保联网结算资格6个月。

案例三：花露水“穿”上马甲，剪网线阻碍调查——海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司串换套取医保基金案

2026年4月8日，国家医保局收到一条关于海南省三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司的举报线索，举报称该药店存在“可使用社会保障卡购买生活用品及保健品”以及“执业药师挂证”等违规行为。国家医保局专项飞行检查组展开突击检查，通过调取店内监控记录，发现了顾客购买生活用品的画面，进一步比对同时间段内医保结算明细与药店销售系统记录，确认该店存在将“花露水”等生活用品串换为如“抗病毒口服液”“乌圆补血口服液”等医保目录内药品的行为，并使用参保人医保个人账户完成结算。

此外，该药店还存在恶意对抗检查的行为。检查组在店内调取进销存系统数据、医保端结算数据的过程中，网络系统突然中断。随后经电信工作人员现场勘查确认，网络线路被人为故意损毁。在对该店法定代表人正常问询过程中，其突然晕倒，送往医院约十分钟后自行苏醒。经相关医学检查，未发现异常情况。三亚市林和堂医药有限责任公司吉阳区分公司涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，并恶意对抗检查，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例四：留存“追溯码”，牙膏变成“医保药”——吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店串换套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店进行突击检查，通过逐帧回看监控视频，发现一段异常交易片段——部分顾客在生活用品区挑选牙膏等商品后，却持社会保障卡在收银台结算，带走的物品也为牙膏等生活用品。经进一步核实，该药店在顾客自费购买“盐酸氨基葡萄糖颗粒”“盐酸萘甲唑啉滴鼻液”等医保药品时，悄悄将其药品追溯码留存。当有其他顾客需要购买生活用品或保健品时，便上传此前留存的追溯码，将生活用品、保健品等串换为上述医保药品，并使用医保个人账户结算。吉林省吉林市福仁堂大药房隆昌上城分店的行为涉嫌将生活用品、保健品等串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例五：买香菇刷医保，药品退回——福建省漳州市长泰区益康药房积山店串换套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对福建省漳州市长泰区益康药房积山店进行突击检查发现，2024年11月至2026年5月期间，该药店存在多次异常交易记录，部分医保药品与其他商品结算金额高度一致、时间接近。为核实真实交易情况，检查组随即调取对应时段监控视频，发现参保人挑选“香菇、羊角菌”等副食品后，店员协助打包放置在监控角落。随后，参保人来到医保结算柜台，通过刷医保码用个人账户购买等值医保药品，离店前将药品还给店员，并带走事先选购的副食品，店员则将药品重新放回柜台。福建省漳州市长泰区益康药房积山店的行为涉嫌将其他商品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例六 保健品串换药品——福建省宁德市康佰馨大药房保健品串换药品套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对福建省宁德市康佰馨大药房有限公司进行突击检查，通过比对医保结算系统和药店销售系统记录发现，该药店部分保健品交易记录与医保药品结算记录在时间及金额上高度一致。进一步核查发现，该药店违规将保健品串换为药品纳入医保结算。如2026年3月11日，药房工作人员将“汤臣倍健褪黑素片”“汤臣倍健维生素C片”串换为医保药品“七叶莲片”，并使用医保个人账户结算。福建省宁德市康佰馨大药房有限公司的行为涉嫌将保健品串换为医保药品套取医保基金，目前已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例七 截图刷码——海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店空刷社会保障卡套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组对海南省海口市千方大药房突击检查时，一条“安宫牛黄丸”的医保结算记录引起了检查人员的注意。该药通常用于急症重症，价格较高，素有“救命药”之称。然而该笔结算既无对应的处方信息，也无购药人身份登记。通过比对该药结算记录与对应的监控视频，检查组发现，该笔结算发生时既无顾客到店，也无实际药品交付。经进一步核查，该药店店员通过微信接收了老板发来的参保人欧某的医保电子凭证截图，使用其医保个人账户完成“安宫牛黄丸”费用结算。海南省海口市千方大药房连锁经营有限公司东风分店的行为涉嫌空刷医保电子凭证套取医保基金，已移交当地医保局进一步核查处置。

案例八 医保购药转手卖，药店老板变身“药贩子”——新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房销售“回流药”案

国家医保局大数据筛查发现，同一中成药（2盒）“祖卡木颗粒”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录。首次为2025年12月12日由王*俊在新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市某药店购买，第二次于2026年3月3日由程*在乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房购买。国家医保局专项飞行检查组现场检查发现，首次购药人王*俊为乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房店长。该药在其他药店售价为26.5元/盒，王*俊利用自己参保人身份，通过医保报销20.1元/盒，个人支付6.4元/盒购入药品。随后凭借担任店长的便利，将药品在自家药店加价至38元/盒销售给程*，一进一出间，赚取差价31.6元/盒。医保基金为王*俊承担了大部分“进货”成本，而药店却通过倒卖转手获利。乌鲁木齐市颐仁堂养心和大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例九 追溯码追出两次销售，“回流药”牵出同一负责人——四川省成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房销售“回流药”案

国家医保局大数据筛查发现，一盒“心可舒丸”在不同时间、不同药店出现了两次结算记录，即同一盒药被前后“销售”了两次。首次于2025年11月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴云雅大药房售出，第二次为2025年12月在成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房售出。经国家医保局专项飞行检查组现场突击检查，成都市天府新区正兴丽园大药房无法提供该药的随货同行单和发票，涉嫌倒卖“回流药”。此外，检查组还发现，上述两家药店为同一法人代表。成都市天府新区泰安堂医药连锁公司正兴丽园大药房涉嫌倒卖“回流药”套取医保基金，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

案例十 社保卡长期存抽屉，药店成诊所“进货点”——四川省成都市康惠仁堂药店违规留存社会保障卡、协助套取医保基金案

国家医保局专项飞行检查组在四川省成都市康惠仁堂药店突击检查时，发现一张社会保障卡被藏匿于收银台抽屉中。根据医保管理规定，定点药店严禁留存参保人社会保障卡，而参保人宋*华的卡却长期“寄存”于此。经查，该卡多次在宋*华本人未到场的情况下，使用个人账户结算中药费用，累计金额约1100元。进一步深入调查发现，宋*华是成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人，这些通过套刷购买的中药，被加价卖给不知情的患者，宋*华承认转卖收入超过2000元。成都市康惠仁堂药店涉嫌违规留存社会保障卡、协助套取医保基金。成都市郫都区妙济正堂诊所的法定代表人宋*华涉嫌套刷医保基金违规转卖药品，同时违反药品管理有关规定，已移交当地医保部门进一步深入核查处置。

上文内容根据国家医保局公开案例整理

《重磅！哪些药械产品纳入白名单，各省要在2026年9月底前统一建立定点零售药店职工医保个人账户支付白名单制度》

来源：医谷网综合报道