有人说了你这不找茬吗？糖尿病药物当然治疗糖尿病了。但是实际情况要复杂很多。2型糖尿病和1型糖尿病完全不同。前者因为患者缺乏胰岛素，患者病症危急，使用胰岛素后立竿见影。据说早年Banks和两个助手们亲自给小患者们排队注射胰岛素，在50人的大病房最后一人注射时最早用药的患者已从糖尿病昏迷中苏醒。胰岛素的价值在1型糖尿病无可争议。胰岛素的故事让人们意识到高血糖很危险，降血糖能救命。
但2型糖尿病要复杂得多，这类病人虽然高血糖，也有高于健康人2倍的心血管疾病风险，但尚无确凿证据降低血糖能降低心血管事件。1970年，英国首次研究可变剂量胰岛素、标准剂量胰岛素、甲苯磺丁脲、苯乙双胍和安慰剂比较对心血管事件的影响，结果四种干预组均增加心血管风险而终止。这些早期药物有不少缺陷，实验设计也不完善，咱就既往不咎了。过去10年的几个较为严格的大型临床实验如ACCORD、ADVANCE 和VADT使用新型降糖药也都表明强化治疗与标准降糖治疗相比，主要心血管复合终点事件发生率无显着下降趋势。其它十几个大小实验用不同药物也未能显示心血管预防作用，只有90年代进行的UKPDS研究表明胰岛素或磺酰脲类降糖药强化治疗使糖尿病心血管病变相对风险减少25%，心梗相对风险减少16% （p=0.052）。
所以1型糖尿病和2型糖尿病虽然都有血糖升高的特征，但降低血糖的后果却有很大区别。胰岛素对1型糖尿病是上帝的礼物，而诸多降糖药对2型糖尿病除了能让化验单正常外似乎没有其它帮助。今年JAMA发表了一个临床实验发现有葡萄糖激酶（GCK）基因变异的人群虽然终生轻度高血糖，但这些人得代谢综合症的几率和普通人差不多，微循环风险、肾损伤、尿蛋白、心血管病变也和健康对照无显着区分。所以（轻度）高血糖本身并不是严重的疾病，只是降低血糖也未必能降低患者心血管疾病风险。现在全球约有4亿2型糖尿病患者，糖尿病治疗花费居所有疾病之首。在医药经费捉襟见肘的今天，我们是否要问一下这些降糖药到底为病人做了什么？
现在有若干新型糖尿病药物如GLP激动剂、DPP4抑制剂、SGLT抑制剂等正在进行心血管风险研究。希望至少部分药物能显示除了降糖之外的价值。降糖药也反映了随机、对照、双盲（RCT）实验的局限，即在终点事件较少的情况下实验太长、太昂贵。在准确价值和高药价的博弈之中我们选择以降糖作为折衷疗效终点，但诸多大型临床实验的结果却似乎表明降糖并未能降低心血管事件风险。如果现在进行的outcome实验依然未能显示心血管事件疗效，糖尿病药物将会面临支付部门的强烈质疑。
来源：美中药源
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