一票制能否终结药价虚高？浙江“三流合一”平台运行引关注

“新平台设计初衷就是为了实现生产企业对医疗机构的直接配送。我相信，在条件合适时，自然有生产企业会主动选择‘一票制’。”7月25日，在第33届全国医药工业信息年会上，浙江省卫计委综合监督局局长吴朝晖表示。

吴朝晖所谓的新平台，是浙江省于今年6月1日起试运行的信息流、商流、资金流“三流合一”药械采购平台。由于具备“一票制”实施基础，该平台一上线就受到业界的广泛关注。

不过，有专家指出，由于医药商业在整个供应链中具有不可替代的价值，“一票制”恐难大范围推广。在以药补医运行机制仍然存在的前提下，“一票制”也很难终结药价虚高。

“一票制”横空出世

2015年2月，国务院办公厅印发的《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》首次提出，依托和发挥省级药品集中采购平台集中支付结算的优势，“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用”。业界认为，这实际上是国家正式出台文件鼓励实施“一票制”。

今年4月，国务院办公厅下发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》再次鼓励推行“一票制”，以“压缩中间环节，降低虚高价格”。

但吴朝晖表示，浙江省之所以要启动新的药械采购平台，是源于2013年由浙江省纪委牵头，原浙江省卫生厅、省社会科学院等多部门参与的一个名为《药品价格虚高问题及其治理机制研究》的课题。在分析药价虚高形成的原因后，该研究建议，缩短药品流通环节，降低药品流通的加价可能；积极运用网络科技，推进药品电子商务建设，将药品流通环节最大限度简化为“药品生产企业+医疗机构”的直通车模式。也正是围绕该课题，浙江省卫计委进一步研究了药品采购模式。

6月1日，浙江省药械采购新平台正式试运行，15家试点医疗机构和43家制药企业在该平台上进行药品采购和支付药品货款。

与之前的采购平台不一样的是，该平台融入“资金流”，通过设立统一的省药械采购结算账户，引入第三方金融机构，实现药品货款结算功能。通过建立医保费用预付机制、银行提供免息贷款等途径，保证医疗卫生机构在药品交货验收合格后的30天内完成货款结算，从而实现信息流、资金流、商流“三流合一”。

此外，该平台还进行了两个变更：一是药品货款支付方式变更，即先由医疗机构支付药品货款给结算账户，再由结算账户将药品货款支付给生产企业；二是药品采购订单发送方式变更，即将原有的医疗卫生机构向配送企业发送订单的方式，改变为向生产企业直接发送订单，生产企业负责订单接收，选定配送企业进行订单配送。据悉，新平台还实现了医疗机构和企业互看药品库存。

不难看出，新平台基本实现了“一票制”结算方式。由于变更了订单发送方向，药品生产企业将被赋予配送职能。厂家与商业之间只存在配送委托关系，结算的是配送费而不是货款。有分析人士认为，此举可能会推动第三方医药物流发展。

截至目前，有4家试点医院先后在新平台上日支付金额超千万元。其中，浙江省中医院以单日支付2637万余元，创造了目前该平台上单日支付金额最高纪录。

相比较浙江，福建的“一票制”略有所不同。5月4日，福建省发布通知称，将对该省45个常用基础输液品种启动挂网采购，实行省级限价挂网，片区集中确标，医疗机构直接采购。具体要求是，“由生产企业直接开具相应药品销售发票给各医疗机构（一票制），医疗机构按到货时间起算30日内结算款项”。

吴朝晖认为，“一票制”有望通过倒逼机制提升医药双方运行质量。“在‘一票制’下，生产企业必须减少流通环节，实现转型升级、优化组合；而医疗机构也必须提高药品采购的集中度。医疗机构直接跟企业结算时，为了减少劳动量，其采购会逐步向大企业、大品牌集中。”吴朝晖认为，在当下，一些自建营销队伍的生产企业完全可以实现“一票制”。

动皮尚未动筋骨

但业界对此并不认同。中国药科大学国际医药商学院丁锦希教授认为，“一票制”确实能减少流通环节，降低流通成本，但也将对信息沟通、物流配送、资金垫付、药品仓储、质量安全产生一定的影响，如大多数生产企业无完善的配送网络，其药品仓储有较大困难，配送企业无法对药品进行二次质量管理。

“从经济学理论层面深层次分析，推行‘一票制’配送模式主要问题有：未深入解构流通成本增加成分和成因，忽视了流通企业在市场化机制社会分工中的不可替代的特殊功能。”丁锦希说。

丁锦希指出，我国医药商业公司主要有四大功能：药品运送、药品信息沟通、资金垫付、药品质量监管。我国正规医药商业公司一般都有其内部物流体系，以及完善的常温库、阴凉库、冷库、验收养护室和专业检测设备，可对药品的质量和仓储进行监督。部分企业还有完善的监控和计算机网络信息系统，与医疗机构形成完整的信息沟通链。同时，商业企业还承担了医疗机构资金垫付的功能，为医疗机构提供充足的回款时间。

“要实现上述4种功能，对生产企业的硬件及软件条件均有较高的要求，需要两种替代方式：一是分别由医疗机构和生产企业替代，这与社会专业化分工不符，不可行；二是通过采购平台替代，但我国现阶段采购平台不成熟，功能尚未健全，多数省份无法实现这一功能。”丁锦希强调。

他向记者表示，浙江省的“三流合一”新平台可能取代商业公司的部分功能，但不可能取代其全部功能。

中国医药商业协会常务副会长武滨指出，早在上世纪70年代，随着医药工业逐渐强大，美国曾有人动议利用互联网技术实现工业对医疗机构的直配，但实际并未推行成功。“目前在互联网技术极发达的美国，三大药品批发企业依旧占据了整个药品流通市场中的绝对份额。”

浙江省医药行业协会的一位专家也向记者表示，“一票制”还将极大提高工业企业运营成本和财务成本，尤其是中小企业将面临巨大压力。

他认为，实施“一票制”无非是基于两个基本目的：一是减少流通环节，降低药价；二是反腐，打击药品购销领域的不正之风。“但这两个目标单纯通过‘一票制’很难实现。”药品价格在中标时已经确定，药品从药厂送到医疗机构到底几票，根本不影响其最终价格，且到底是采取商业配送还是工业直配，都是商业行为，不能做强制规定。此外，药品购销领域的不正之风，其根源不在流通环节，而是以药补医机制，“一票制”并不能杜绝药品回扣。

丁锦希研究发现，药品从生产企业经过代理进入医院或药店环节，实际上“代理”被附加了双重功能：一方面是解决药品营销问题，对医疗机构进行公关；另一方面则要完成药品的仓储和向医院、药店配送。多级代理体系中包含两部分费用——一部分是正常的流通费用，另一部分是医院公关费用。而后者约占总药价的30％～40％。“这表明，医药未分开和公立医院改革不到位，依然是我国药品加价率过高的根本原因。”

来源：中国医药报   作者：胡芳