医保药品支付价怎么定，合作还是分权？

在当前转变政府职能，减少行政对药品直接干预的改革思想下，发改委印发了《关于推进药品价格改革的意见》，该意见明确指出，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府制定的药品价格，药品价格今后将主要由市场决定。

药品价格改革以及围绕药品价格改革提出的完善药品采购机制，发挥医保控费作用，无疑成为2015年中国医药界最值得关注的核心内容。从目前对药品价格形成的影响来看，药品集中采购成为控制药价主力军。

药品集中招投标早在2000年卫计委牵头在基层卫生机构试点，但在医疗机构药品加成环境下，药品集中采购的政策效果不明显，相反却出现了医疗机构有些药品无药可用的“降价死”现象。随着药品集中招投标信息平台在全国铺开，招标程序不断完善，以及全面启动以取消公立医院药品加成的改革深入，药品的集中招投标已成为了药品价格形成的主要方式。

诚然，药品的招标价并不等于公立医院的采购价，但药品价格已经朝着“公开、公正、公平、透明”的方向发展，并不可逆转，这对建立建全政府定价制度，保证权力在阳光下运行开了好头。

前不久，由卫计委牵头16个部门组成的国家队，对于一些重大疾病，晚期非小脑细胞肺癌、慢性乙肝、多发性骨髓瘤等疾病的治疗药物分别与五家制药企业展开谈判，将这些“天价救命药”的价格平均下降50%，但接下来医保如何报销还不得而知。

可以肯定的是，没有医保支付，制药企业就没有药品销量增加的预期，今后的谈判效果必将受到影响。同时，人社部也在江苏、浙江等经济发达的省份尝试建立省级高价药谈判机制，将一些特重大疾病的用药纳入地方医保支付范围。由于医保基金的属地统筹，以及谈判规则、品种不统一等原因，至今没有形成医保统一的支付标准。按照医药价格改革意见，“医保部门要会同有关部门拟定医保药品支付标准制定的程序、依据、方法等规则，探索建立引导药品价格合理形成的机制”。其于此，人社部和卫生计生委分别开展了医保支付标准的相关研究工作，启动了医保支付标准管理规则的制定。

虽然以卫计委牵头的药品集中采购、高价专科药品谈判方面取得了一些成绩，但目前人社部迟迟没有就医保如何支付正式表态。近日却在网上出现了《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见（征求意见稿）》，这个征求意见稿的出台明确表明医保要对药品定价。对于出台医保支付标准，我们认为还需要考虑以下两方面。

首先，意见稿出台的时间是否合适。中国建立的省级集中招投标平台运作仅一年，多数药品的价格都有不同程度的下降，但也遇到了不少问题。部分降价的品种虽以低价中标，但制药企业不甘心利润的损失，以各种理由拖延或不履行合同，致使医疗机构采购工作无法正常进行，出现临床无药可用。

究其原因，一方面中国的省级集中抬投标平台还很不完善，没有全国统一的信息共享平台，医药市场还处于割裂状态，制药企业会放弃利润低的市场而去寻求高利润的市场。这时候提出医保药品支付标准，无形让制药企业看到另外一个营销渠道，增加制药企业对集中招投标的抵触，降低了集中招标制度的效率；另一方面，省级集中招标的药品数量虽由各公立医疗机构上报，但实际用量仍未知，很难做到量价合一。采购环节中的灵活性无法通过计划获得，今后需要探索市级甚至医疗机构自主采购方式。没有充分考虑采购环节的灵活性，医保药品支付标准将成为无本之源。

其次，该意见稿出台是否转移了医保首要的改革目标。医保支付通常不是直接和制药企业结算，也不和药品流通企业结算，而是医保经办机构和患者同医疗机构和药店进行费用结算。同药店的结算，可以通过药品市场，获得一个相对公平的支付费用。而同医疗机构结算的药品费用，却是同患者发生的诊疗费用、药品费用一并纳入医疗保险的费用支付范围，按照起付标准、共付比例、最高限额的规定，由医保基金和患者共同负担。

虽然中国的药品费用占医疗总费用的比重较大，但由医保基金支付只限于目录内的药品，多数高价药品则需患者自付。因此，目录内药品价格下降对于减轻患者负担作用有限，真正能缓解看病贵是要控制门诊或住院次均费用。如果医保采取了按疾病诊断相关组的预付制后，通过医疗服务竞争，激励医院医生在诊疗过程中用价格低，疗效好的药品，而不是现在就迫不及待地审核某一药品价格。

诚然，药品价格是中国目前患者看病贵的主要原因，也是医保基金面临赤字的主要风险。医保联合卫计委开展对专利药、高价药的谈判，这对降低药价开了好头。但对用量大、范围广的医保目录内的药品，目前出台医保药品支付标准的时机过早，基础条件不具备。面对医药费用快速上涨，当务之急是尽快出台并推进适合中国国情的按病例诊断相关组付费标准。

合理的药品价格是一个动态博弈均衡，激励相容的药价博弈环境才能保证社会收益的最大化。药品采购方与药企博弈，医保应更好地支持和配合药品集中采购，监督药品集中采购程序的公开透明，建立药品使用数量和使用效果的数据库，分析按病例相关组付费下的药品使用量和治疗效果的关系，形成与药品集中采购的互动机制，才能发挥出医保药品支付标准的作用。

来源：海南医学院管理学院   作者：徐文英 刘建平