全国药品集采：碎片化、多元化、持续化、一体化

如果说2015年是医药政策的拐点，那么，2016年作为十三五规划启动的的第一个年度，医药行业的发展已经步入了结构调整的快车道：推进医药分开、实行分级诊疗、鼓励社会办医成为了新政指引的主流，而药价改革、药品集采、医保支付标准、两票制、营改增，则成为了2016年药企必须重点关注的要点。其中，全国的药品集采，在新形势下，正呈现碎片化、多元化、持续化、一体化的特点。

碎片化

“星星之火可以燎原”

步入2016年，药品集采碎片化如同在一片干燥的草原上燃起的星星之火，正呈现铺天盖地、快速燎原之势：

1、省级入围、片区确标。

去年至今的相关集采文件中，反复提到这样一句话：“在省级中标的基础上，再次组织市级医疗机构进行价格谈判”。7号文及70号文正式公布后，各省招标普遍转换思路由原来的省级中标转换为省级入围。今年多省（江苏、福建、江西等省）的集中采购文件，并没有出现“省级中标”的字眼，出现的是省级“评审入围”“确定入围”“限价挂网”“直接挂网”，在此基础上，由各联合体或医疗机构，再次开展带量采购。

2、医院走向采购前台。

2016年，在国家允许各地创新性地开展药品集采的大背景下，以往相对沉默的医疗机构（主要是医改试点的公立医疗机构）开始走向前台，掌握药品采购大权：一种方式是组建联合体开展组团采购（安徽16+1、北京、江苏），另一种方式是医院自行采购（例如昌乐县中医院在现有药品目录基础上，对西药及特殊类药品的1000多个产品进行招标），还有一种方式是医院公开进行药房托管，迫使企业对承包方的商业公司再次返利。

可以看到，各地与其在省级中标价基础上，或明或暗开展二次议价被炮轰，不如光明正大地在省级入围前提下开展价格谈判，但从实质上而言，这是“二次议价”的一种“异相”延续。同时，在医保费用逐渐成为医院运营成本的大背景下，医院本着“节约控制、盈余自留”的原则，开展自行砍价当然是动力十足。

多元化

从友军联盟到团购模式开启

根据相关政策，今年医改试点省份已经增加至11个，而医改试点城市也从100个扩增至200个。在这个背景下，福建三明已经与内蒙古乌海、云南云溪、浙江宁波、广东珠海结成友军联盟，药品价格同步联动。而去年以来，浙江宁波、温州、江西新余等试点城市先后自行开展了价格集中采购。可以预计，2016年，试点城市及试点省份的药品集中采购风潮将更加激烈，降价力度将呈现空前态势。

而GPO团购模式的横空出世，则为多元化的药品集采增添了一抹亮色：由上海市医药卫生发展基金会（上海市卫计委主管）发起，医院自愿组成的上海公立医院联合采购联盟，已经公布了第一批GPO采购的药品清单，据消息，此次上海GPO将陆续开展近23批次，范围覆盖所有中标药品（包括自费药、低价药），而且药品的中标与否直接与商业配送能力相挂钩。

如果说上海是先行先试，那么广东深圳则大开大阖，从不久深圳市提出的《深圳市公立医院药品供应保障制度改革实施方案（征求意见稿）》中可以看到，最终采购的目的是降价30%！而2015年招标引起争议的湖南也已经在医改文件中要求，部分医疗机构要尽快组建“GPO”药品采购组织，各地也要以市为单位推进带量采购。

对于药企来说，一方面处心忧虑GPO最终谈判的价格被国管平台采集，会导致药价越来越低；另一方面，面对药品采购“量”的诱惑以及和当地商业巨头合作产生的强强联合效果，又纠结不止。同时，越来越多的医改试点省、市自行开展眼花缭乱的药品集采，又令人目不暇接。当然，药企业最关心的是采购数量最终能否成为实实在在的，“量价挂购、带量采购”落地的“靴子”？从目前看来，尚无定论，还有待时间进一步的检验。

持续化

此标绵绵无终期

按照国家有关药品集采通知要求，在每年11月下旬开始统一招标。但从2015年年初公布的7号文及随后公布的70号文至今，全国各省药品集采进程不一，除了福建等少数省完成了规定动作外（福建正式执标还是2016年3月初），其它各省对此则态度不一。笔者揣测，这其中，有三个想不清，导致招标延缓。

第一个是价格谈判“想不清”。根据国家规定，对部分专利等药品开展国家谈判，同时鼓励省际跨区联合谈判。但从国家到地方，怎么谈，如何谈，谈完了医保如何衔接？这一系列牵一发而动全身的事情，岂是说“谈”就“谈”，想“谈”就“谈”？

第二个是片区谈判“想不清”。除了福建、江苏集采（江苏正在进行的谈判还是直挂类品种）之外，其它各省的集采，均是“挑肥拣瘦，先易后难”，先从较为容易的采购项目开始。这其中，相信各方主要纠结，一旦省级确定入围，各个片区如何谈？谈到什么幅度为止既不影响临床用药，又要保证政治正确！这的确是一个技术活，尤其是医联体的组建，在分级诊疗的大背景下，各级基层及二级医疗机构是背靠大树好乘凉？还是保证矜持凭价待沽？因此，各方面的因素造成了有的省动作快一点，有的省则一直在观望。

当然，还有一个最关键的想不清，是从地方利益的考量角度：GDP、商业龙头、地方药企……你懂的。除此之外，价格动态调整常态化、药品集采挂网化也是必须要考量的因素。

一体化

药品集采声势浩大的背后

去年至今，各省的药品集采声势堪称浩大，这一切的背后，其实有一个根本性的关键点：公立医院改革。

2009年新医改以来，国家重点是对基层医疗机构市场进行理顺重建：基药目录、加大力度资源进行基层医疗机构建设等等。但一边是持续投入，一边是高端医疗机构始终处于人满为患、高度备战状态，再加之从2010年至2014年左右，全国各省开展的药品集采项目屈指可数，药品使用结构出现了扭曲，医保费用逐渐穿底。为此，国家下大力气进行工作重心转移，通过一系列措施的出台，通过药品零差率、调服务价格、医疗资源重新配置、薪酬制度进行改革这四方面强立推进公立医院改革路线。

与此同时，为了从各方面协调推进公立医院改革，于是，各项组合拳频出：分组诊疗快速推进，转换思路开展医保预付，开展新版GMP认证淘汰过剩产能，强化临床路径与一致性评价建设进行用药结构调整，GSP认证检查强调“货、款、票、帐”一致，发改委建立价格追溯机制并开展价格监管直打药企低开痛点，税控系统升级让漏洞消弥。更令人印象深刻的是，一方面通过营改增放水养鱼激发企业活力，一方面通过两票制挤出流通领域环节水分。

而药品集采，则是公立医院改革的其中一项关键因素，也是重中之重的环节。只有消除不合理的价格空间，才能让药品价值回归本身，让医生主攻治病救人，让医保费用产生最大化效能，才能让更多的患者享受公平正义的福利。而这，才是各省推进药品集采的深刻本质。

来源：医药地方台（微信号：yiyaoguanchajia）   作者：山东风轻