日本医药分开奋斗史带给我们的思考

多年来，政府一直在努力破解医药分家，破解以药补医，但是实际效果并不那么明显。其实，从整个亚洲而言，各国在医疗改革中都走过艰难的“医药分开”改革之路。

从商业社会基础上发展起来的欧洲和北美，早在13世纪就出现了诊疗和药品行业分离的法律。所以对于欧美国家来说，先找医生开处方，再找药剂师开药，早已顺理成章。

但对于历经数千年中医传统的一些东亚国家如中国、日本、韩国，“医药合一”，有着强大的文化基因。传统的中医体系下，大夫身兼医师与药剂师两职，既看病也开药，逐渐形成了规则。

将原本一体的诊疗和药品行业剥离，建立现代医疗制度，必然牵扯复杂的利益关系。日本从明治年间1874年颁布首次写入“医药分业”内容的《医制》，直至平成年间2007年医药分业率达到59.7%，用了上百年时间才基本完成“医药分离”的改革，其中的艰辛可想而知。

医药分开也曾流于形式

自古以来，日本一直使用中医疗法——望闻问切、制剂针灸。迄今为止，中医在日语中仍被称作“汉方医”，可见由来已久。

作为自然资源匮乏的岛国，日本“以药补医”问题早在明治维新时期就显现了出来。1874年，当时的日本政府在医疗制度纲领新文件《医制》中提出要实现“医药分业”。然而，此后日本医疗制度虽然发生了巨大的变化，但医药分业的改革却长时间在原地踏步。直至二战结束后，日本医药费用仍然奇高，而且药品安全事故频发。

日本民众虽然对看病现状不满，却没有明确的医药分离意识。同时，社会上有能力接受医院处方的药店寥寥无几。最根本的原因，是长期的“以药补医”使医生和药品行业之间形成了坚固的利益链条。

当时的《医制》第41条明确规定：“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；第43条规定“医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚”。

1889年，日本明治政府又颁布了整合药物制度的《药品经营与药品使用规则》，正式确立了药剂师的名称，从职业分工上明确医生与药剂师各自职能。但规则没有禁止医生的配药行为，因此让他们打起了“擦边球”，依然向患者卖药。当时，药剂师与医生对这一模糊不清的规则都不满意，害怕利益受损，开始以行业协会的名义不断向政府强力施压。

1911年，日本政府在第27次帝国会议上不得不表明，无意强制执行“医药分业”制度。本想“两边不得罪”地完成改革，最后却是落得“两头不讨好”，日本耗时近40年的首次“医药分离”改革宣告流产。

大幅提升诊疗费，医师价值回归

“以药补医”的深层次症结在于：医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系，患者在三方关系中处于弱势。因此，日本政府在1957年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

根据国民健康保险制度的有关规定，日本公民必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后，个人就医时只需承担诊疗费和医药费的50%。经过数次修改，如今个人承担费用已降低到30%，保险范围也从日本公民扩大到在日居住的外国人，包括留学、工作在日本的外国人。

如今，日本超过99%的人口纳入了国民健康保险的管理，覆盖率号称世界第一。与此同时，医、患、药三者关系也转换成了医、保、药三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。为了在实践中破除“以药补医”现象，日本通过法律制订了严格的求医流程，其中不难看出日本国民健康保险制度的奥妙。

在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

通过这个流程我们不难发现，日本的医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。然而，单纯依靠诊疗，并不能完全保障医生收入。日本国内的知名医生及医院院长，利用自己的影响力影响《医师法》的制定与修改，他们在第22条中为同行们再次保留了“某些情况”下配药的权力。这一规定使得“医药分业”有名无实。直至1991年，日本用了35年时间，医药分离率才达到12.8%。

眼看着改革又将失败，日本政府终于搞清楚了，这不是什么医德问题，而是触及利益集团比触及灵魂还难。再大的改革决心、再严的法律，医生及医疗机构一旦利益受损，就会找出各种漏洞，发动鱼死网破般的“进攻”。

因此，日本政府采用了一项建设性的措施，不仅解决了医药分离后医生的后顾之忧，还使得医生这一行业成了全社会敬仰的高薪职业。那就是将医生看作高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。

1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，一口气将处方费提升4倍。正因为有了这一举措，1974年，才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。换言之，只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。

药店变为药品销售主渠道

提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。

这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。

这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。

独立药店的发展不仅来自政府对药品供应的调控，更在于专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍。所有药剂师都需要经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。有了这些高度专业性的药房和药剂师，患者就没有必要特意去医院划价取药，直接在离家最近的药房取药即可。

不仅如此，为了防止医生及医疗机构过多用药或用错药，日本推广“固定药店”的做法，鼓励患者尽量在一家平时利用最方便的药店固定买药，比如离住所及工作地点较近的药店。而药店的专业药剂师会给每位患者建立用药档案，并在配药时询问患者病情，详细记载开药医生的姓名及时间。一旦发现用药量异常，药剂师会仔细询问患者的检查数值及原因，不仅实现了对患者用药的系统管理，也是对医生及医疗机构的一种“变相监督”。

这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。政府在这一基础上控制药价，就变得容易许多。由于药房之间存在竞争关系，因此很难通过出售药品获得暴利。

在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务精神越出色，主动上门抓药的患者也就越多，出色的药剂师也逐渐加入高收入人群。患者不用再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为有机会“名利双收”的高薪职业。在此基础上，日本基本上破除了“以药补医”现象。

来源： 医师访谈录