金洁教授谈急性髓系白血病现状和治疗策略

近年来，随着医学技术的持续发展和治疗策略的不断完善，以及相关诊疗指南的推出，中国急性髓系白血病患者迎来了更全面、更规范的治疗，很多患者因此改变了治疗结局，获得了长期生存。 

“急性髓系白血病的治疗应该根据患者基因突变的情况来选择治疗的方法，化疗、靶向治疗、免疫治疗是齐头并进的，最重要的是为患者选择最佳的治疗方案。”浙江大学医学院附属第一医院血液科名誉主任金洁教授对医谷记者表示。

急性髓系白血病最为常见，发病率随年龄增长而增加

白血病分为急性白血病和慢性白血病，急性白血病又分为急性髓系白血病、急性淋巴系白血病。其中，急性髓系白血病（AML）是成年人最常见的白血病。

金洁教授指出，AML近年来发病率呈上升态势，且随着年龄的增长而增加。AML可以影响各个年龄段的人群，中国患者的中位发病年龄为60岁左右，欧美国家为68岁左右。AML起病急、进展快、生存率低。通常而言，大部分AML患者发病时会出现发热、出血、感染、贫血等症状，只有个别患者没有任何症状。

谈及白血病的诱因，金洁教授表示真正的发病原因目前为止尚不清楚，可能与患者接触苯等有毒物质或核辐射、感染病毒以及携带肿瘤易感基因有关。“定期体检检查血常规可以早期发现慢性白血病，从而及早治疗，但急性白血病很难通过体检检查出来，若发现瘀青或者手抓一下出来一条红杠子却不是划痕症，或者没有任何其他原因出现莫名其妙的喉咙疼、发烧，最好去医院进一步检查。” 

不同类型AML治疗方法存在差异，巩固治疗防止复发是关键

“AML的治疗目标是治愈病人，让患者长期生存。”金洁教授表示。

根据不同类型的AML，治疗方法存在差异。据金洁教授介绍，针对急性早幼粒细胞白血病（M3）可以采用诱导分化治疗，比如使用砷剂、维A酸，其中维甲酸和砷剂均可以诱导细胞分化，砷剂还能促进细胞凋亡。除M3之外，其他白血病基本靠化疗、靶向治疗，以及化疗和靶向药联合疗法，已经发现二者结合疗效更好，日前金洁教授团队已投稿一篇相关研究文章。同时，治疗也要结合患者的实际情况，若患者是老年人，通常化疗耐受性差，就以靶向治疗为主。

需要注意的是，对于预后差的患者，虽然暂时缓解，但没多长时间可能又会复发，因此需要巩固治疗。“巩固治疗有多种手段，比如化疗。对于预后差的患者巩固治疗需要采取骨髓移植或外周造血干细胞移植。单纯化疗效果不够好的话，可以联合使用靶向药物。也可以联合使用免疫疗法，比如化疗联合CD33单抗，该单抗曾经由于副作用原因被FDA拒绝，如今随着剂量的优化已经可以使用。还有CAR-T治疗，但AML CAR-T才刚起步。”金洁教授说道。

FLT3突变是AML患者预后不良因素，靶向疗法带来治愈希望

近年来，针对AML突变基因的研究不断取得突破性进展,越来越多的靶向药物被开发出来，包括FLT3、IDH1突变抑制剂均陆续上市，让患者获得了更精准的治疗，也使AML治疗进入个体化治疗时代。

值得一提的是，有报道称大约三分之一的AML患者存在FLT3突变，浙大一院报道FLT3突变比例为20%左右。基因内部串联重复（ITD)和第二酪氨酸激酶结构域点突变(TKD)是FLT3两种常见的突变模式，其中ITD预后通常不良，TKD预后的意义尚未清楚，但总体预后也不佳。

“FLT3抑制剂吉瑞替尼能同时抑制这两种突变。临床研究表明，两组复发难治性FLT3突变AML患者，一组用FLT3抑制剂治疗，一组用化疗等其他治疗方法，结果显示使用FLT3抑制剂的临床获益相较对照组显著提高。基于此，吉瑞替尼已于2021年在中国获批上市用于治疗FLT3突变阳性的复发或难治性AML。”金洁教授表示。

目前，针对移植患者，国际上也在研究使用FLT3抑制剂，相关临床试验均在进行中。据金洁教授介绍，其有一个FLT3突变患者，缓解以后需要移植巩固治疗，但在移植之前却复发了，使用FLT3抑制剂后才得以缓解，再次获得了移植的机会。目前，该患者正在维持治疗中，已超过一年半以上时间。

“我们认为，FLT3突变患者还是应该移植，移植以后再用靶向药物治疗，这样或许能够让FLT3突变的AML患者获得治愈。正如上述患者，若五年不复发，她可能就治愈了。”金洁教授如是说。（文/医谷 张蓉蓉）