美国多元医疗支付体系的控费困境

从多元支付体系来看，随着老龄化的扩大，政策性医保将获得持续性增长，但随着劳动人口的减少，商保市场增长有限。当市场上大部分客户被开发，商业健康险公司的增速明显平缓，只能通过提高自身规模来做大，这导致并购市场活跃。以美国为例，商保的主要市场份额目前已经掌握在前五大保险公司手中。但是，与社保可添加大量个人进入不同的是，商保的个人逆选择过强，很难成为主力市场。因此，即使市场高度集中，新业务增长的匮乏导致大型商保需进一步进行并购以维持增长。

随着美国五大保险公司之间的并购在2017年被监管当局否决，寻求新的业务增长点和开展纵向并购成为其新的发展方向。一方面是大型并购明显增强，CVS并购Aetna，Cigna并购ESI，Humana并购Kindred。另一方面是新业务拓展发力，各大保险公司除了着力发展Medicare Advantage业务，也纷纷仿效UnitedHealth发展衍生业务，比如Anthem也开设了自己的PBM分支。通过并购，美国五大保险公司的营收首度在2018年超过五大科技公司，这其中的原因主要是合并了大量药品销售的收入，而非健康险业务的高增长。

不过，即使商业健康险的集中度大幅度提升，整体的控费能力仍然要弱于政府医保。根据由Robert Wood Johnson Foundation在2019年2月发布的报告，商保的控费能力明显要弱于政府医保，这主要还是单家的谈判能力不足以与政府医保相比的原因。该报告分析了2006到2017年的数据，发现虽然Medicare和Medicaid的年开支增速虽然快于商保，但这主要是由于其会员人数快速增长引起的。如果从单个会员的医疗开支增速来看，Medicare和Medicaid分别只有2.4%和1.6%，而商保的增速则高达4.4%。

而根据HCCI（The Health Care Cost Institute）通过分析商保数据研究后发布的《2017 Health Care Cost and Utilization Report》，虽然医疗服务的使用率在2016-2017年轻微增长了0.5%，但在2013-2017年实际上是下降的，但医疗开支却依然增长较快，达到了4.2%，开支增长主要是由于涨价引发的。

但是，即使有谈判能力较强的政府医保，由于存在多元化的支付体系，美国医疗服务方可以有较多的规避措施，尤其是高质量的医院会尽量以商保病人为主。当然，由于政府医保所覆盖的病人数量巨大，不收治政府医保病人会影响整体的营收规模，因此，表现相对优异的医院会很好的控制政府医保病人占整体营收的比例，以避免低赔付额度导致的利润和营收的双重压力。但医生和医院普遍对赔付金额最低的Medicaid病人接受的意愿度最低，这导致Medicaid病人的医疗网络相对欠缺。

但即使商保可转嫁成本，企业也难以承受高速的医疗开支，这导致高免赔额的保险大行其道，让健康风险更多的转嫁给个人。因此，在2013-2017年，企业健康险的开支增长明显趋缓了，但个人自费比例则明显上升了。

根据2015年Kaiser Family Foundation与非营利组织 Peterson Center on Healthcare 联合发布的报告，超过60%的雇员从企业获得的保险的免赔额在500美元以下，但免赔额超过1000美元一年的用户占比明显上升，从2005年的17%上升到2015年的24%。12%雇员的免赔额超过2000美元。同时，超过一半被诊断出患有癌症的雇员的免赔额超过5000美元。通过这种手段，雇主的医疗险开支增长逐渐平缓，自从2012年以来，商业健康险的保费增幅只有年均3%。不过，传统商业健康险市场的增幅下降对保险公司并不利，这迫使他们去寻求新的增长点，比如Medicare Advantage业务。

为了应对持续高涨的医疗开支，部分州政府已经开始要求其政府雇员的医疗保险实际赔付价格下降到与Medicare平齐或略高。比如北卡罗莱纳州就给予医院的赔付价定在Medicare的1.82倍，蒙大拿和俄勒冈等州也都已经开始。为了防止医院规避政策风险，俄勒冈要求给予进入医院网络的医院Medicare2倍的赔付价格，但不进入医院网络的医院只有1.85倍。

很多商保公司正在观察这些州政府的赔付效果，跟进的可能性较大。由240家自保体组成的The Alliance已经开始跟进，新续约合同从原先基于Medicare2-3.5倍的价格都下降到了2倍。由于商保赔付的价格普遍在Medicare的2-3倍左右，一旦下降对医院和医生的影响将是巨大的。

因此，在多元支付体系下，由于市场上存在诸多支付方，服务方和产品方在和支付方进行谈判的能力较强，除了政府医保的谈判能力较强以外，其他支付方相对碎片化，即使体量很大也很难达到政府医保的支付费率标准。这主要是由于商保成本的可转嫁性较强，而政府医保的基金缴纳较为刚性，支付能力有限，难以转嫁成本，从而被迫去控制开支。

从长期趋势来看，随着老龄化的加强，政府医保的会员数量将快速上升，日益加强的谈判能力将更容易控制医疗服务和产品价格。在增长较为缓慢的前提下，商保也将加强控费的举措，以政府医保的赔付金额为基准来进行价格调整。虽然这些都将推动服务和产品市场持续重塑，但受制于多元支付体系，其整体控制医疗开支的能力仍然相对有限。

来源：村夫日记LatitudeHealth