有效管理慢病的PBM如何本土化落地？社区医院或是最佳承接方

一、什么是PBM

1.PBM定义

PBM（Pharmacy Benefit Management）指药品福利管理，是一种专业的第三方医疗管理服务，其本质是对医疗体系中的三大参与方—药厂，医疗服务机构（医院、诊所、药店）以及支付方（社保、商保）之间的利益进行重新分配，核心价值在于减少医疗资源的浪费与滥用以及降低虚高的药品价格。

药品福利管理的重点在于“Benefit”，通俗讲就是“存惠于民”。“惠民”首先体现在PBM突出以患者需求为中心，尤其是长期慢性病的患者长期处方用药管理。PBM的实质是药品供应精细化管理，通过分析积累长期、持续性慢病患者用药数据，对于药品供应由原来的“供给驱动”变革为“需求/订单驱动”。

通过对长期连续性用药分析，PBM公司预先提醒医生为患者开具长期连续处方，并为患者提供线下或邮寄的便捷取药服务。同时，PBM公司通过与上游药厂议价，以较低的采购成本拿到药品，同时压缩中间流通环节，提高药品存货周转率，在下游零售连锁药店或医疗机构服务终端通过药品目录及处方集（Formulary）的使用，在不降低医疗服务质量的前提下，降低医疗资源浪费并解决药价虚高的问题。

2.PBM是美国管理式医疗体系的产物

PBM诞生的历史背景

PBM诞生于美国上世纪70年代，产生的背景有三方面原因：一方面创新型管理式医疗（HMO）模式开始普及，控费成了医疗服务机构的普遍诉求；同时，大量价格昂贵的创新药陆续上市，但普通民众对于同样药效但价格较低的仿制药品需求提升；最后，药品的临床使用尚没有被纳入到相应的监督管理体系之中。因此，如何保障药品发挥其最大临床作用，并避免不合理的药费支出成为医疗管理过程中的迫切需求。在这样的背景下，PBM服务开始分化成为新兴的行业，其职能主要是在确保患者临床用药效益的同时控制保险公司药费支出。

PBM在美国是成熟的商业模式

经过近半个世纪的探索，PBM已在美国发展为成熟的商业模式，代表公司有ESI （Express Scripts Inc），UNH （Optum Rx），Caremark （CVS 旗下）。以全美最大的PBM服务提供方ESI公司为例，公司总市值超440亿美元，连续5年营业收入超1000亿美元，年处理处方量达14亿单，每年节省保费超过13亿美金，入选美国财富100强。

PBM在美国帮助有效控制药品费用，降低医疗资源浪费

PBM的核心目标是控制药品费用。以美国为例，目前每个患者全年平均药品消费为1,184美元（包括患者自付部分和各类保险支付部分），而在没有PBM业务的情况下，该费用高达2,125美元/人/年，平均每年为每个患者节省941美元费用（其中355美元为患者自付，其余为保险公司报销）。根据美国保健品食品药品协会（ANAHA）的预测，从2012年到2021年，PBM企业将为保险公司和患者节约35%的药品消费，达2万亿美元。

3.美国PBM的典型服务流程

美国典型的PBM服务流程

美国PBM公司主要服务长期慢病用药患者。美国由于“医药分家”，慢病患者会依据处方定期到线下药店“购药”（但美国零售药店并非慢病药品购买的直接服务商，药店只是PBM帮助患者定期缴费取药的场所，这点常被国内各方误解和忽视）。零售药店会把预先电子处方提交PBM公司审核，PBM公司会根据Formulary（处方集）来审核该药品是否价格与药效最优，如果同样的药效有更低价的药品，PBM会建议采用更低价药品。

PBM审核通过后会根据患者过往用药和医保情况，提前给患者准备好放在药店自取，患者向药店支付自付部分费用（Co-pay），剩余部分由商保或社保（美国社保指Medicare与Medicaid）报销。对于长期慢病需要开长期处方的患者，可以根据报销政策邮寄（Mail-order）直接将药品邮寄到家。

PBM的收入模型

通常大家认为美国领先的PBM公司收入主要来自于IT信息化服务收入，但经过我们调研发现PBM公司的主体业务收入都是药品流通和销售收入，而且都是中心药房式供应体系。

PBM公司通过与药厂议价获得的3%药品折价（Discount）；药厂对于PBM公司的直接返利2%（Rebate在美国合法， 药品返利通过PBM公司让利给了患者，并有一部分给付到保险公司，总体提升患者的福利）；以及雇主或患者会员支付的1%会员费（Premium）。因此大部分美国的PBM公司收入规模很大，通常超过千亿美金，但利润率一般保持在6%左右的水平。

4.PBM实现药品控费的核心手段是药品议价和审核处方辅助合理用药。

PBM一方面与上游药厂进行议价，通过大量采购来压低药品采购价。通过分析药品流通价值链可以发现，药品在上游生产和下游销售的利润率最高。在国内，一般在药品经销商环节的加成一般在60%，在物流环节的毛利一般在7%，在下游终端营销环节的毛利率在30%左右。国内PBM公司如果得到发展，能够成功与药厂议价，通过规模采购有望获得20%左右的毛利率。

同时，PBM公司会依据大量的历史处方案例及监管部门的诊疗指南制定出动态调整的Formulary（处方集），根据处方集和大数据分析，制定出医生临床诊疗的合理路径以及合理的药品使用规则，并将这些使用规则的数据库嵌入到医生/医院的信息化系统中，通过软件来监控医生治疗和药品处方环节，杜绝滥用高价药、多余药的处方，以此达到控制药品费用的目的。

二、为什么中国需要PBM？

1.目前中国医药供应体系混乱，医疗资源浪费严重

目前中国药品销售中95%都是通过分销商在全国流通，但现有超过13,000家医药分销商中，大部分仅能覆盖1-2家医院。前15 家区域性分销企业合计收入份额仅为18%，此外，零售终端前100大的药品零售企业销售额仅占医药零售市场总额的29%。市场集中度远低于美国、日本、欧盟等成熟市场，现有药品供应体系极为混乱及分散。

同时，我国药品资源存在严重的浪费现象，患者不合理购药行为、医生为创收开具的“大处方”、药品生产销售大包装等是主要因素。据统计，我国各大城市平均每个家庭有过期药215粒，其中30%-40%的药品超过有效期3年以上。全国一年因过期造成的药品浪费达1.5万吨，平均浪费金额占到医疗总费用的30%以上，严重地区可达40%—50%。

2.药品出厂到终端销售，流通环节利益复杂且混乱，导致药价虚高

即使是在两票制推行后，从流通环节角度看，药品从药厂生产出后，依然要从具有全国性网络的大型分销商流通到各个省、市和城镇的多个分销商，最后流通到医院药房或零售药店。在各环节中，上游药厂往往加价出售药品，经销环节各级经销商又会加价60%左右，最终销售终端医院与零售药店则再次加价15%-30%，各环节的层层加价行为共同导致了药品价格的虚高。

3.全国医保账户入不敷出，药品控费迫在眉睫

2017年全国城镇职工医保有225个统筹地区的医保资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余均已为负；全国城镇居民医保有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经不堪重负，加之现在各项医疗保险基金支出增长率均超过了收入增长率，医保费用尤其是药品费用的控制迫在眉睫。

三、本土化PBM花落谁家？

PBM已经在美国被验证对于减少医疗资源的浪费与滥用，帮助解决药品价格的虚高的问题有巨大价值。那么PBM模型在中国本土化落地到底应该如何实现？成功的PBM模型又应该具备哪些成功要素？

通过对于行业不同玩家对比后，我们发现成功的中国本土化PBM模型需要具备以下六大关键成功要素：

i.强大的药品议价权：保证PBM在对上游药厂以较低价格采购药品

ii.开具并审核处方能力：保证PBM根据药品处方辅助患者合理用药

iii.足够的患者流量：保证PBM有足够的患者基础及药品销量

iv.成熟的供应链体系：保证药品以较高效率流通

v.完善的支付端保障：保证药品实现最终支付

vi.连续性慢病用药数据：保证PBM了解慢病患者用药规律

由于PBM本身的巨大价值以及有美国的成功先例，国内也纷纷希望能够效仿PBM模式在中国落地。目前在国内比较活跃的玩家包括五大类：零售连锁药店、医疗流通企业、电商平台、商业保险公司以及医疗信息化企业。通过六大维度的对比，我们对这五类玩家的能力进行了打分并分别评析：

1.零售药店：美国CVS（全美最大的零售连锁药店）旗下Caremark是全美第二大PBM公司，所以很多人都认为零售连锁药店是PBM本土化落地的最佳承接方。但经过研究我们发现，中国零售药店虽然在患者流量和药品议价权方面有较强的能力，但劣势也同样明显。

a） 零售药店普遍固定成本（房租、人工等）高昂，较难销售低毛利的慢病药品。目前全国零售连锁药店普遍位于城市中心区域，且密度较大，药店的固定成本普遍较高，部分药店的固定成本占到收入的近50%。因此大部分药店为了盈利，只能优先推销利润率超过60%的高毛利药品。而真正大众需要的日常慢性病用药，则毛利普遍在30%以下，药店没有动力也没有能力去销售。而这些长期持续大量的慢性病药品，才真正是PBM的重点覆盖范围。

b）零售药店普遍缺乏执业药师，相对缺少公信力。处方流转到药店后，只有经过执业药剂师审方后方可根据患者实际情况开药；然而，如今社会药店和医疗机构中注册的执业药师有30万名，以全国44万家药店计算，每家药店平均拥有的执业药师仅0.6名，这意味着至少有近1/3的药店无法审核处方并给患者开药。

c） 零售药店较难解决医保统筹问题。医保账户分为个人账户与统筹账户，统筹账户目前没有对社会药店开放，目前在药店买药的主要是自费或医保个人账户患者。同时值得关注的重大改革趋势是，如果未来医保个人账户进行统筹化改革，那么零售药店将较难销售医保覆盖的药品。

2.医药流通企业：医药流通企业的优势在于本身有完善的供应链体系，可以较好地控制药品物流配送的成本，但在处方开具和C端患者流量获取方面存在劣势。

a）医药流通企业无法承接处方。处方仍然握于医院体系之中（即使外流处方一般也都会被药店和基层医疗机构承接）。

b）医药流通企业距离患者较远。企业更多地依靠药店进行销售，没有办法真正触达患者，无法实际地拥有客户流量。

3.电商平台：仅解决信息流问题；缺少议价权；无法承接处方。

a）电商平台无法实现信息与数据的统一化。电商平台获取处方单需要电商与医院HIS系统对接，但全国医院数量庞大，HIS系统开发商也达到数百家，在信息建设上形成“孤岛效应”，想要做到统一对中长期来看难度大。

b）零散的用户需求削弱了平台与药厂的订单议价能力。电商平台直接对接患者用户，患者用户需求零散，导致电商平台无法形成定类、定量的规模化订单，这也使得电商平台与药厂议价能力不足。

c）电商平台尚不具备承接处方资质。具备电子处方资质的平台相对较少。电子处方尚未形成规模，大部分电商平台仅能销售非处方类的OTC药品。

4.商保公司：商保公司不覆盖中老年慢病患者；药品议价权及处方承接能力较弱，商保控费目的与药厂利益相违背。

a）PBM覆盖大量的中老年慢性病患者，商业保险不覆盖。PBM公司一般服务以高血压、糖尿病等为主的慢病险患者的长期用药，而这些患者大部分都是中老年人，商业保险公司历史上把这些归为拒保范围内。

b）医疗险市场商保占比较低，话语权较少。作为医疗保障的重要支付方，中国医疗费用支付中商业保险占比仅不到20%，相较于付费占比近80%的社保，商保公司不具备强大药品的议价权与处方承接能力。

c）商保与药厂核心利益相悖。商业保险的核心目的是通过控费以实现利润目标，这与药企的利益目的是相违背的，因而在实际采购药品过程中势必会出现分歧与利益冲突。

5.医疗信息化公司：无药品议价权与处方审核权，不实际接触消费者，不接入商保。

a）处方药多在医院内部进行消化，处方审核权也不在医疗信息化公司手上，修改处方降低药品费用很难展开。

b）公司充其量只为社保部门提供了价格管理，本身不接入商保，实质上更像是医保的第三方管理工具。

c）公司只收集与管理数据，不实际接触线下用户，本身没有固定的客源。

三、那么到底谁才是PBM本土化落地的最合适的末端服务机构呢？我们认为是城市基层社区卫生服务机构

什么是基层社区卫生服务机构？

社区卫生服务机构是中国特色的医疗服务机构，是城市基层医疗服务的主要组成部分，分为社区卫生服务中心和社区卫生服务站。历史上一般是政府举办，以为社区居民提供基础公共卫生服务和基本医疗服务为主要目的。在城市区域按照3-10万社区居民或按照街道办事处所辖范围，规划设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置若干社区卫生服务站。每个社区卫生服务机构管理政府划拨的管辖居民，辐射半径一般在3-5公里。

为什么是社区卫生服务机构？

1.社区卫生服务机构掌握着充足的患者流量

基于政府举办的特性，患者对社区卫生服务机构拥有天然的信任感。加之，预防接种、孕产妇健康管理、慢性病患者健康管理、老年人健康日常管理等15项居民免费的公共卫生基础医疗服务均在社区卫生服务机构提供，且社区卫生服务机构一般设置在小区附近，出入便利，因此拥有大量的患者流量。2017年社区卫生服务中心服务人次近8亿。随着首诊在基层、分级诊疗、家庭医生签约等医改政策的不断推进，患者流量不断下沉至基层，将为社区卫生服务机构带来更高的流量增长。

2.社区卫生服务机构承载着慢病防治的主要工作

社区用药通常以中成药、抗高血压药、糖尿病药物、血脑调节剂等慢病类药物为主，销售额增长率远高于医院渠道，以血脑调节剂药品为例，2015年销售额增长率18%，远高于医院渠道的5%。随着慢病下基层政策的不断推进，慢病人群成为基层医疗机构的重点服务对象。长期慢病用药相对规律，对医生开方的依赖度相对不高。国务院规定2017年 85% 以上的地市要开展家庭医生签约服务，实现家庭医生服务覆盖率30% 以上，重点人群签约服务覆盖率60% 以上。对于签约的慢病患者，可酌情延长单次配药量。对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性疾病稳定期常用药品，统一大医院与基层医疗卫生机构的采购和报销目录，符合条件的患者在基层医疗卫生机构可享受2个月的长处方便利，将吸引更多慢病患者到社区取药。

3.社区卫生服务机构是处方外流的首选地

不同于药店等非医疗机构，社区卫生服务机构拥有开具并审核处方的能力。即便对于规律性开药的慢病患者，也需要观察其病情变化进行药物调整。因此，完整的医疗服务是降低医疗风险不可或缺的要素。此外，社区卫生服务机构拥有相对充足的医生资源，2017年社区卫生服务中心共3.5万，配备执业医师19万名，即平均每个网点配备5.7名执业医师，相较于平均执业药师数量约0.6人的药店来说，其承载量和专业度更高。

4.社区卫生服务机构拥有完善的支付保障体系

社区卫生服务机构均开通医保，且医保个人账户和统筹账户都可以使用。在医保基金容量不足的大背景下，统筹账户向社会药店开放很难实现，而个人账户并入统筹账户更能迎合当前的局势。对于慢病患者而言，长期的用药需求带来持续的药费支出，能否报销就成了选择取药机构的重要因素。而完善的支付保障体系，将为社区卫生服务机构带来更高的患者流量。

总而言之，在美国诞生的PBM模式颠覆了传统的医药供应体系，核心理念由医生开药的“供给驱动”变革为患者服药的“需求驱动”，同时通过精益供应链管理、高度自动化的仓储物流体系压缩药品流通环节，提高药品周转效率，同时基于数据模型对于患者用药进行有效预测，在满足长期慢性病患者的服药的同时降低无效药品浪费，真正实现“存惠于民”，也符合目前国内医改政策的发展方向。

市场上绝大部分想介入的商家目前还无法改变既得利益链条，没有长期创造价值的能力。市场上需要一个既懂医疗机构和患者、又懂药厂和医保的PBM平台型公司，只有满足各方利益才能推动改变现有利益链条。从社区入手，也许是个不错的选择。

作者简介 | 本文由易凯资本医疗健康组王斌、刘泽渊、周迪、盖瑞杰、孙琪松联合撰写。

来源：健康界

作者：众小说

来源：健康界   作者：众小说