险资办医院：“凯撒模式”如何在中国落地，阳光融合医院的实践_医疗健康

2017

07/10

08:52

南方周末

作者：记者徐庭芳实习生刘晨光

医疗健康

（本文首发于2017年7月6日《南方周末》）

在这种模式下，参保方（客户）通过购买保险的方式成为凯撒医疗集团的会员。就医时，会员只需按照疾病种类负担一小部分费用，按照所购买保险的不同等级享受不同的医疗保健服务，其他均由保险公司承担。

“只有拥有自己的医院，才能实现对客户比较精准的定价，这种精准定价有两个作用，一个是帮助保险公司做医疗产品，第二个是为将来的拓展提供一种参考。”张维功解释。

一年前，阳光保险与潍坊人民医院合作成立的阳光融和医院正式开业。这家医院坐落在山东省潍坊市国家级高新产业开发区，占地面积950亩，开放床位2000张，总投资高达30亿元。

其实险资办医院已经不是稀罕事。泰康人寿就已战略投资南京仙林鼓楼医院，中国人寿也注资了淄博市中心医院。

但阳光融合医院是国内第一家由险资主导管理的医院。阳光保险集团旗下的阳光人寿目前持股51%、潍坊当地最好的三甲医院潍坊人民医院持股49%。

险资纷纷涌入医疗行业，源于政策的变化。

2014年5月，国务院颁布《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，明确支持社会资本创办非营利性医疗机构。同年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》发布，政府鼓励居民购买商业健康保险作为基本养老的补充。

资本、医疗、保险各自的位置明确了，恰逢家乡潍坊成为全国第一批新医改试点城市，阳光保险董事长张维功抓住了这个机会。

开业一年来，阳光融合医院究竟与传统医院有何差异？它的保险业务与医疗业务如何衔接？

“凯撒模式”

在阳光融合医院成立前，阳光保险健康事业部总监张剑敏曾造访美国凯撒集团总部学习。在美国，凯撒模式已经成了“保险+医院”的代名词，这是一种将保险公司、医院、医生集团三者集中一体化的医疗管理模式。

张剑敏在考察凯撒集团时发现，凯撒建立了一种特殊的付费方式和完善的客户监督机制——保险公司将整体保费包干至医院后，通过奖金制度激励医生和医院控费的主动性，以此减少治疗费用、降低保险赔付率。按患者人头计算医生收入，并按患者满意度对医生进行排名，让医生自觉为客户提供更优质的治疗和服务。

凯撒集团还采取整体式健康医疗机制，医生在患者未患病的时候对其提供健康教育的服务，以此有效预防疾病发生，进而减少未来可能发生的诊疗费用。

“从世界的潮流来看，商业保险和医疗产业的结合是先天性的，商业保险是医疗费用的主要承担者和管理者。而且在当前医疗改革环境下，也需要一些新生力量来注入新的元素和活力。”张维功对南方周末记者说。

但凯撒模式这样的闭环式体系，在中国的医疗环境下很难实现。

海外盛行商业保险制度，而非传统医保，保险公司对医院有很大制约能力。而国内保险公司被隔绝于医疗体系之外，对医院几乎没有话语权，无法对医院的医疗行为实施有效的监督，更无法对患者客户的医疗费用进行管理。

此外，凯撒模式下的保险只支付会员在凯撒医疗系统内的开支，换言之，会员只有在凯撒集团旗下的医院就医才能获得保险赔付。但在中国，优质医疗资源仍掌握在大多数公立医院手中。

在目前的大环境下，险企想要介入健康医疗领域，自己办医院是比较可行的一条出路。因此阳光融合医院采取的是“双轨制”，类似做加法，无论患者运用医保或是购买任何一家保险公司产品，都不会对其在阳光融合医院就医产生影响。

如果购买了阳光保险为医院特别研发设计的专属医疗保障产品，只要在保险责任范围内，基本医保范围内的自费部分可报销100%，医保范围外也可100%报销。患者通过医院的“直赔式”服务，不需要自己向保险公司进行报销，而直接让险企和医院实行实时报销结算。

“在体制内难以办到的事”

在硬件配置上，阳光融合医院与中国其他民营医院相比可谓顶配。

耗资亿元引进的国际最先进静音PET/MR一体机，世界最高级别的恶性肿瘤、神经系统、心血管系统等疾病的早期诊断设施。有最新款GE全球唯一后超高Revoluiton CT，最高端影像检查CT。还有美国雅培A3600全自动生化免疫流水线、3台价值百万的奔驰120“移动医院式”救护车等等最先进医疗设施。

这样的大投入带着张维功本人的情感色彩。20年前，张维功的父亲因司机肇事逃逸车祸去世。打开医院太平间门那一刻，惨不忍睹的画面令他永生难忘。

张维功对南方周末记者表示，那次经历让他开始思考人在去世时应有最后的尊严，这让他第一次有了办医院的念头。在创办阳光融合医院之后，他特别设立了不同宗教信仰的祈祷室，希望家属从中获得精神安慰。同时，他先后考察了很多国家的医院，“把急救中心的墙拆掉，让救护车可以直接开到治疗的地方，这样可以节约十几秒救一条命。”

虽然有了强大硬件，但阳光融合医院院长周玉东面临的最棘手的问题是，如何解决传统医院的种种痼疾。他行医30多年，曾先后担任地方卫生局干部、郑州人民医院院长等职务。

周玉东对南方周末记者表示，国内医院的硬件基础不比国外差，而且中国人口基数大、疾病种类多，医生临床机会更多，因此国内专家临床水平也高，但民众对中国医疗却很不满意。

医患关系紧张、高额药价、过度医疗、医疗回扣等现象早已屡见不鲜。“这些问题背后折射出的这些都是现有社保保障模式的矛盾。”他说。

这一矛盾主要体现在医疗费用的“进”和“出”上，一方面要加速医保费用的筹资速度，另一方面也要对医疗费用支出进行严格控制，而这正是当前医改的重中之重。在这一背景下，人社部在2016年将医保支付制度改革列为医改重点工作，意欲通过改变医保支付结算方式来达到总体控费的效果。

但在目前医保结算按照总额限费、项目付费的前提下，总额限制和超额罚款作为医保控费的主要措施，实际上依旧无法约束医院的过度医疗行为，医院、医生很难形成主动控费的习惯，甚至导致医院年底因社保额度不够而推诿病人、有病不治的现象。

为了让医院、医生主动控费，医院股东对阳光融和的管理机制进行了大幅改革，采取“管办分离”（经营权由独立法人掌控），周玉东作为院长享有充分的经营自主权、人事管理权和薪酬分配权。

同时医院还打破了一些传统分诊的界限，将部分科室的内外科室合二为一（如脑科、心脏科），避免了同一病种的患者在医院内部多次转诊造成的资源浪费。医院还从上到下对所有医护人员薪酬体系进行改革，采取多劳多得制，将药物控制量、患者满意度等指标纳入个人绩效考核，杜绝传统公立医院的“大锅饭”制度。

周玉东对目前的实行效果还算满意，单就药占比（药物费用占整体医疗费用比例）这一指标来看，阳光融合目前的数字仅为24%，远小于公立医院平均40%左右的数字。

改革最终的效果尚不得知，但周玉东坦言，至少“这些都是在体制内难以办到的”。

“按照自然规律去做”

“医疗行业的复杂程度是难以想象的。”阳光保险集团董事长张维功坦言，医院依靠的是耐心经营，“就像褚时健种的褚橙，按照自然规律去做，追求质量而不是产量。”

作为第一家姓保的医院，阳光融和也走过“弯路”。医院创立初期，曾高薪聘请了台湾某知名院长坐镇医院，但由于对内地医疗政策不熟悉，医院各项工作迟迟难以展开。

虽然阳光融和已经拿到了综合性医院的牌照，并纳入医保定点范围，但在已有数家三甲医院、医疗资源较为丰富的潍坊，生存仍是医院的第一要务。

“新的医院，只要发生一起事故、医闹，就会对医院产生很大影响，甚至面临吊销牌照的风险。”周玉东向南方周末记者表示。

为此，周玉东将个人电话张贴在医院各个科室，方便患者随时与他沟通。周玉东解释，“患者知道医院院长能够亲自过问、关心，自然而然就会表示理解，帮助问题的解决。”

盈利压力仍然是民营医院绕不过的门槛。

2017年4月19日，潍坊人民医院以7.3亿元价格，在山东产权交易中心挂牌转让阳光融和医院29%股权。挂牌公告披露的财务报表显示，医院在2016年前7个月实现营收1805.67万元，净利润-5089.99万元。今年前两个月，阳光融和实现营收3591.72万元，营业利润与净利润均为-2904.16万元。

据医院内部人士透露，由于当期医保结算尚未完成，医院实际盈利情况比这一数字要好一些。

一位业内人士告诉南方周末记者，医疗产业资源投入巨大，普通医院拥有10—15年的经营周期，盈利绝非一朝一夕能够完成。

这也对民营医院的股东方提出了严苛要求，股东必须拥有强劲的财务能力以及长期投入的决心，才能支撑一家医院。而这或许正是保险的优势，作为经营周期长达10-20年，并且拥有充沛现金流的行业，类似长期项目的投资与险企的盈利周期较为匹配，能够为医院带来平稳投入。“大家习惯了抄概念、赶时髦。有些人做医院是为了IPO，阳光保险是真正在做医疗产业。医院5-8年不盈利很正常。”张维功说。

据周玉东透露，除去医院一期30亿元的投入，阳光融和二期建设也已在规划中，除了做大做强特色门诊学科，还会在护理、养老等板块上有进一步投入。

张维功对于阳光融和的设想是，3年当地最好，5年山东最好，10年中国最好，“要让这个医院成为中国医疗改革的典型代表，新兴医疗模式中最好的那一个。”

美国经验的本土化

据南开大学保险学系教授、卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来观察，如今医保改革任务变化的“苗头”已经出现，归根结底是医保资金难以为继。

“之前医保改革解决的都是医保普及的问题，但是在经济增长放缓、财政压力加大的今天，这类社保支出的增长目前已达到极限。”朱铭来对南方周末记者说。

在此背景下，医疗健康领域对社会资本的需求显得更为迫切。这可能也是张维功和阳光保险急于介入医疗行业的原因之一。

但要让凯撒模式在中国落地，仍面临着政策障碍。“像一些特定类型的健康险产品（比如针对特定类型的手术），只有病人产生需求才会购买，这种需求主要发生在医院。但是如果保险公司在医院销售这类产品，就违反了目前监管不准在医院卖健康保险产品的规定。”阳光保险健康事业部总监张剑敏说。

更深层次的矛盾在于，类似凯撒模式相当于将“保险与医院”经营一体化，主要盈利模式是通过控制医院诊疗费用从而增加保险的经营收入。这种一体化也意味着保险机构与医院在经营上风险共担、利润共享。

在现有监管制度或法律框架下，无论是保险公司还是医院都不被允许经营这类交叉业务，保险与医院间的协同效应便无从谈起。

朱铭来判断，保险办医或者凯撒模式仍是少数险企在小范围做的一些尝试，很难大面积开展。

首先，保险公司目前还暂不具备大规模收购医院（尤其是公立医院）的能力，公立医院作为国有资产难以被社会资本企及，而一般民营医院又达不到保险公司期望的程度，所以保险公司的收购目标群体非常有限。

同时，凯撒模式下的控费制度也并非“完美无缺”。医院基于股东压力控费可以解决过度医疗问题，提高经营利润。但过度控费也可能走向极端，导致病患无法得到应有的治疗，如何平衡费用和医疗效果的问题也始终困扰着凯撒这样的医疗机构。