美国个人健康险市场困境给中国的启发

最近针对个险市场的Oscar Health公布了2015年在其展开业务的纽约州和新泽西州亏损高达1.05亿美元，而2015年的净保费为1.27亿美元。去年11月份，UnitedHealth就曾表示公司可能在2017年推出保险交易所的个险业务，因为保险的理赔率超过预期，2015年和2016年的损失可能达到6.5亿美金。

目前导致许多保险公司在保险交易所个险市场高亏损的原因有两方面。一是整体的会员数量发展达不到预期。2015年，政府对保险交易所在2016年可能带来的会员数量预期是2000万人，但最近的预测调低到1000万人。即使有罚款等强制措施，个人购买保险的发展速度仍然达不到政府和保险公司的预期。由于奥巴马的医改规定保险公司不能因为既往症拒保，个险在没有巨大会员体量的情况下，风险会非常高。

另一个关键问题是由于个险的购买属于个人行为，个人用户在消费的时候的心态是将购买商品的利益最大化。因此，最有可能和最有动力购买个险的是对医疗服务需求较高的人群。保险交易所在每年的前一年年末到后一年年初有单年规定的Open enrollment period（保险购买开放期），理论上说，除非是特殊情况，在这个时段没有购买的话，该年度就没有办法购买保险了。这种设置是为了防范个人在需要医疗服务的时候才购买保险，而固定购买时期将引入更多风险平均的用户。

然而问题也同样出在这个Open enrollment period上，由于政府还规定了Specialty enrollment period（特别开放期），传统情况下，在特殊时段购买的用户指的是失业、结婚或生育（保障和被保险人可能发生变化）、退伍等特殊情况，但目前看起来，保险公司发现保险交易所有超过预期数量的个人用户想办法让自己符合Specialty enrollment的规定，从而在需要就医之前（而不是年度开始的时候）购买保险，让自己的利益最大化。UnitedHealth就表示，在Specialty enrollment period购买个险产品的用户造成了很高的理赔率，是导致大量亏损的主要原因。因此，如果没有政策和规定去收紧对Specialty enrollment period的申请和符合标准，逆选择风险还会持续。

一些保险公司迫于亏损压力开始调高保费，但这样做的影响是双面性的。一方面可能有助于缩小一部分亏损。但另一方面，高保费让最健康的用户更不愿意购买个险，有的人可能甚至情愿交罚款而不愿意购买保险，因为这些人年轻、健康，很少就医，他们认为比起自己难得看病的费用来说，购买保险是浪费。失去了这批低风险人群，调高保费会让整个会员池进一步朝高风险的人群倾斜，造成恶性循环。

因此，从个险在保险交易所的发展来看，可以提示几个趋势。首先，个险市场的道德风险非常严重，与团险不同，团险的购买者和决定者是企业HR，整个员工群体的风险是分摊的，员工以福利形式获得保障，没有很高的个人市场上“买了就要用足”的心态。因此，在无法拒保的要求下，道德风险意味着风险越高的人群越愿意购买个人保险。

同时，个险市场看似需要的人群数量巨大，但真的要促使购买行为的发生，其成本会非常高，包括营销成本、客户服务成本等。个人购买的动机很大程度上建立在是否对自己有利上，即使在美国这样保险较为成熟的市场，最健康、看病最少的个人购买保险的意愿也不强，因此即使有强措施也很难让他们改变习惯。相比之下，中国的市场基数更小，个人购买保险的整体用户数更低，分散风险会更加困难。

最后，在个人从过去没有保障到有保障的转变过程中，最前期会进入保障的是最需要使用医疗服务的患病者，因此，对于像保险交易所这样的新事物来说，前期几年更有可能大量吸引高风险用户，因此，在从无到有的过程中，需要很长的时间来填充低风险人群，让整个用户池达到风险平衡。这中间需要的时间也就意味着投入，而迫于亏损的压力，保险公司调高保费可能对达到这一平衡更加不利，但也是非常无奈的选择。而对于中国这一基数更小的市场，要在个险上达到风险平衡，需要的时间和投入会更长。

来源：村夫日记