慢病管理如何借医疗信息化的风头突围？

随着信息化技术在医疗管理中的广泛应用和深入发展，医院面向患者的服务流程发生了很大变化，诊疗过程更高效、信息更准确全面。但在慢病监测管理方面，我国的信息化程度仍然处在较低水平，那么，慢病管理该如何借医疗信息化之势突围？

近日，在健康界、北京协和医学院和中国研究型医院学会主办的2015医疗投融资峰会的“熵量”分论坛上，江苏省省级机关医院内分泌科的主任卞茸文向与会者分享了基于信息化的糖尿病管理模式。

信息化时代政府和医护人员需要什么？

近年来，中国糖尿病患病率逐年升高，单就血糖值而言，从1998年到2010年，中国糖尿病患者糖化血红蛋白（HbA1c）数值是国家标准的2.6倍，国际标准的4倍。血糖控制达标率偏低，70%的患者有出现并发症的风险。在这种严峻形势下，政府需要做什么，政策如何落地？作为临床医生他们需要做什么，如何执行？卞茸文连抛两问。

政府希望医疗环境能够改善，患者能够看得起病。从医疗层面来讲，他们应该为政府提供数据，需要多少医疗资源可以使患者病情稳定，患病率下降。卞茸文认为，医疗层面要提出有效的手段和管理模式，控制糖尿病的高发和并发症的发生，这正是政府所需要的。

卞茸文认为，对于医护人员来说，他们需要能够定期随访患者，他们指的随访，是患者能够定期到医院来“复诊”，而医生需要主动地了解患者今天应不应该来医院，而不是被动地等待患者预约。医生还需要知道患者何时出现病情变化，而在传统的医院就诊模式下，患者出院后医护人员不知道患者的去向，也不清楚他的病情变化，病人是否有遵从医嘱。如果他们良好的治疗方案病人不执行，效果就等于零。怎样才能获得这些真实的数据，如何才能保证数据库的质量，数据怎样才能为临床研究所用？这是一个很大的问题。

另外，大多数医院没有一个共同的流程，这是导致患者治疗不能完全达标的因素之一。以糖尿病的危险分层来说明患者的治疗状况，这样才能最大节省医疗资源。否则把一个新诊断的病人和一个30年的患者放在一条线上，对医疗资源的使用势必是不合理的。所以这就需要一个所有团队成员都能认知和执行的工作流程。

优质的糖尿病管理如何实现？

让患者自己去管理自己，这在某种状态下是不能实现的，必须纳入到一个规范的轨道，让患者自觉地定期复查。那么，规范管理如何实现？卞茸文说，他们经过十年的探索，解决了三个主要问题。首先谁来管？医生忙碌，时间有限，所以十年前他们就开始探索让糖尿病专科护士管理。其次是管什么？事实上，做慢性病管理，特别是糖尿病管理的目的，就是要控制糖尿病的代谢和危险因素，降低肾脏病早发和并发症的风险，这才是优质的糖尿病管理。最后是如何管？他们主要通过利用糖尿病分阶段管理平台工具（以下简称SDTM平台）来实现达到优质管理。

卞茸文表示，该平台的作用是提升医患互动、建立标准流程以及进行数据分析，医护人员需要数据分析与实时评价，总结经验。平台功能包括电子资讯系统、糖尿病注册与管理系统和线上评价系统。其中就诊备忘录是电子系统中比较适用于临床的系统，主要是患者随访（复诊）提醒情况。在就诊备忘录中他们把病人分为三个部分，代诊、候诊、过期，如果患者没有按时复诊，糖尿病专科护士会及时给病人打电话或发短信进行提醒，这就是随访管理的目的。

糖尿病注册以及管理系统当中包含了随访管理、调整记录、复诊记录、年度评估等。他们把患者的随访状态分为参加随访、拒绝随访、失访、死亡的以及暂时离开这几类，当随访管理进度完成40%的时候，管理库的质量就非常高，可以供给临床科研，同时，作为管理者只需看进度表就可以看出患者的随访情况了。

卞茸文认为并发症的筛查是糖尿病管理非常重要的一项，只有主动发现并发症，或患者具有并发症的高危因素，才能更好的给患者针对性的治疗，所以年度评估也是管理平台中一项重要的功能。同时，他们通过患者体格检查、并发症筛查、医疗诊断、诊疗方案以及生活质量评估的这些数据，将其形成曲线图，患者可以清楚地看到自己病情控制得怎么样，包括血糖、血压、血脂，相当于一个诊断报告，病人随访以后可以把他所有的资料打印出来告知患者。

在线上评价系统中，他们把患者的管理分了两个层面，一个层面是管理尽责度：包括糖尿病随访管理、糖尿病教育、各指标检测率；另一个是管理品质，血糖、血脂、血压有没有达标，医护人员可以从中分析，哪些患者病情控制的不好，可以从中知道，或者进行临床研究。SDTM平台给临床带来了怎样的管理效果？卞茸文表示，他们医院糖化血红蛋白的达标率达到了77%，这也是中国第一的数据，三项达标的患者从6%上升到了13%，全美是13%，全日是10%，而中国的数据是5.8%。

网络平台在南京社区医院的应用

2011年起，中心委派1名糖尿病专科护士协助南京市鼓楼区所辖11个社区卫生服务中心建立糖尿病小屋、进行患者教育、并发症筛查等；到2014年，鼓楼区所辖社区已增至19个。

卞茸文表示，他们采用5+1的工作模式，即患者有五项要求要达标，以及每年一次的并发症筛查。去年在19个社区，统计到已经有六千多个病人，到今年他们有将近八千个患者记录在社区管理系统当中。

从图中可以看出，从2011年到2013年患者血糖、血压的达标率明显提高。Hba1C检测率，也就管理尽责度是从最初的原来41%上升到80%，这就社区医院医生尽责以后，糖尿病教育的结果。

平台库里现在三万多个病人，这与中国9240万的糖尿病患者总量相差太远了，是不是不在平台库里的病人就得不到管理呢？卞茸文说，他们开启了PC端和微信端的数据，病人可以自己登录平台看到他所有的数据，如果不在这个体系当中可以自己注册填写。这个平台支持网上预约，支持查看患者所有的复诊记录，包括年度评估、相关检查数值都是可以看到。

他们还建立了基层医生工作专栏，以病例条件作为切入点去教育社区的医生。基层医生的教育特点是什么？首先必须是实战多于理论，是全科医生不是专科医生。

卞茸文表示，他们曾经做过一个研究，30道题目给基层医生做，大概的正确率在40%左右，通过教育后，能够提高到60%到80%，三个月以后还是那套题，分数值又下降到30%。所以他们得出的结论是基层医生的教育需要不断重复灌输，逐个指标去重复灌输，才能帮助他们熟练掌握技能。

来源：健康界   作者：杨东涵