从需求、供给、支付模型看医药价格的形成

医谷按：纷纷扰扰又医改过了快半年了，虽然看到了很多变化，但似乎行业内的人总感觉不到太多本质的变化，医患关系依然时常见诸报端，并成为热点。本质上，还在于顶层设计的问题，说大一些，是战略问题，目前的变化，跟多的给人感觉战术的变化，但在战略已经错误的情况下，战术再如何努力又有何用？

下面的文章，提醒决策者们：问题的解决仍要回到顶层设计，从职能部门的权力惯性中抽身出来，在制度框架上厘清——什么样的医药价格形成机制才是合理的？

文/赵永超 川财证券有限责任公司研究员
建立模型是研究问题的基础，理解一个国家的医疗制度同样需要建立一个模型。我个人构建的医疗制度模型如下图：

这个模型由三个部分组成：一是病患，他们是医疗服务的消费方，同时是整体医疗市场的最终支付方；二是第三方支付机构。第三方支付机构通过提供医疗保险计划的方法将病患的一部分收入转移到第三方支付管理；三是医疗服务的提供方，由医疗机构、医生和药械组成，是提供医疗服务的主体。

从这个模型中可以看出，有四类“价格”对整体医疗市场有重要影响。一是医疗保险计划的“价格”，即费率；二是医疗机构的“价格”，包括床位费、检测费等；三是医生“价格”，即医生的服务费，诊断费；四是药械的价格（这里主要讨论后三种价格）。

另外从这个模型中可以看出，有两类制度安排十分重要：一是第三方支付方与医疗服务提供方的“委托—代理”关系；另一个是医疗机构、医生和药械之间的关系，即通过价格形成的激励制度。

医疗市场的运行规律或许就隐藏在医疗制度和医疗价格的相互关系之中。“委托—代理”关系和激励制度从根本上影响了四类价格的形成。“委托—代理”关系的类型，决定了价格是依靠行政力量决定还是依靠市场力量决定；而价格的形成反过来又对医疗机构、医生和药械厂商形成不同程度的激励，深刻影响各方的行为。

在美国，管控式的商业医疗保险在第三方支付中占据主导地位，“委托—代理”关系演变成商业原则基础上的监管与被监管的关系。同时价格形成是不同利益集团市场化相互博弈的结果。医生按治疗数量收费，干的越多收入越高；医生独立执业，与医院没有多少直接的利益联系；对于医院，保险公司会根据不同疾病进行总额支付，超出保险公司报销的部分将由医院自己承担，导致医院想方设法提高设施使用效率，减少患者住院时间；

美国药品价格的制定与药品成本无关，药价的形成主要是制药公司与商业保险公司相互谈判的结果，但是由于美国制药公司集中度高，通常制药方占据优势，制药企业在美国医药产业链中盈利能力最好。在这种制度安排下，商业保险公司在各个环节的渗透，逐步使医生和医疗机构非常重视医疗数据的采集和医疗行为的规范，以便于符合保险公司的报销标准，这一定程度上牺牲了医生的服务质量和对病人的治疗效果的重视；同时对于医疗数据的重视达到了无以复加的程度，对于医疗事业的人文关怀逐渐淡漠。

英国实行全民医保体制，政府直接经办医院，雇佣医疗人员，直接提供医疗服务，政府直接采购药品。第三方支付方与医疗服务提供方的“委托—代理”关系已经演化到了类似行政系统的关系。由于各方面价格已经基本由政府指定，所以医院、医生，甚至药品企业的激励并不充分。医生薪水基本是固定工资，干多干少区别不大，医生缺少服务意识，也缺少提高自我医疗水平的动力；医院系统逐步官僚化，老百姓看病排队时间很长，医疗服务水平整体偏低。

德国利用公益性质的各类基金会作为第三方支付方，负责将医生和各类医疗服务机构通过合同的方式链接起来，为成员提供灵活的医疗服务。“委托—代理”关系是协议合同基础上的合作关系，管理权利充分分散到各类基金会。基金会对医院和医生均是独立支付：对医院是总额预付制，超出部分由医院和基金会分担；基金会对医生的支付主要分两个步骤：一是按照参保人数将人头费按照协议交给医师协会；二是医师协会按照医生付出的劳务支付医生劳务费，这种方法将医生的外部激励有效的转化为医生团体的内部激励。

德国建立严格的药品参考定价制度，参考定价的依据是可替代药品的价格，患者只有购买低于参考价的药品才可以获得医保报销，超出部分要自费，这就导致制药企业在价格上充分竞争，降低药品价格，让渡药品利润给基金会。整体上看，德国的医疗体制较好的平衡了效率和公平，较好的调动了各方的积极性，德国医生的服务意识和服务水平都较高，社会医疗费用支出占GDP比例也是介于美国和英国之间。

新加坡也是医疗领域充分市场化的国家。国家为公民建立储蓄金账户，用于支付各项医疗费用；新加坡医生受雇于医院；在医院的管理上，政府对公立医院采取私营企业的管理方式，将所有公立医疗机构划分为“西部集团”和“东部集团”，各集团内部之间可以互相合作，又鼓励彼此之间的竞争，降低医疗成本。各医院采取公开招标和大批量采购的方式购进药品，所以整体上药价的形成是市场化博弈的结果。从“委托—代理”关系上看，储蓄金仅履行支付义务，管理权几乎全部下放到市场化竞争的医院。这种制度安排充分调动了医院的积极性，很多新加坡的医院服务水平等同于五星级酒店，但报销比例并不高，个人支付压力较大。

我国正处于医疗改革的新阶段，只有通过建立权责清晰的“委托—代理”机制，进而形成合理的医疗价格，才能充分调动各方积极性，推动人民卫生事业的良性发展。

来源：健康智汇