高价药进医保？政策与现实的两难博弈

随着进口抗癌药零关税、国产仿制药逐个上市以及2017年7月和2018年10月在国家人社部和国家医保局的推动下，先后35种抗肿瘤药物纳入药品目录乙类范围等等，一度让很多买不起药的癌症患者看到了长期生存的希望。但是，现实情况是不少癌症患者表示，很多肿瘤药物纳入医保报销范围后，反而在医院“消失”，更加难以获得了！

Dr.2认为抗癌靶向药进入医保目录后消失，是一个系统性的问题。

首先，医保总费用受限无法回避，这终究是一个羊毛出在羊身上的问题。医保就好比一个共享的资金库，每个人每年交一些钱到这个资金库里，然后国家与地方再根据实际情况进行一定的补贴，里面的资金用来支付应对所有参保者的疾病报销，也就是说医保的开支是由我们所有参保者和政府共同承担的。而医保的钱数是有限的，你在一部分药品上面开支得越多，意味着其他药品的开支额度就要缩小。我们所缴纳的只是“基础医疗保险”，远远无法承受众多价格高昂的天价靶向药支出，哪怕他降价70%！所有人都有，某些时候等同于所有人都没有，瑞士、澳大利亚和朝鲜都是全民医疗制度，但是效果天差地远，因此有时候争论制度好坏意义不大，实力才是最重要的，巧妇难为无米之炊！

其次，是公立医院实际执行的问题！我国的公立医院本质上是享受部分国家补贴，但自负盈亏的事业单位，因此医疗服务开展上明显带有企业属性！这样就会有一个鲜明的特点：趋利避害并有追求利益最大化的倾向！

因此在医保总额预付固定再叠加药占比考核，而价格高昂的肿瘤靶向药物一开就超标。同时全面取消药品加成，公立医院的进药价格是多少就用多少钱售出，高昂的肿瘤药带来的资金占用，人力消耗，高成本冷链储运等，反而成了桎梏！卖药一毛钱不挣，你还让我搭钱，还占我医保总额度，全是坏处，几乎没有好处，你当我傻吗？因此医院偶然为政治正确或者宣传目的去少量进几个药，然后卖完就止，根本没有可能去大规模进高价医保药！因为无论政策初衷如何，从实际出发，药品零加成是严重违法市场经济规律的，但是医院本质上是参与市场竞争的参照事业单位管理的企业！这属于系统性矛盾，所以医院不可能有动力去干这件事，不作为或者拖，是一种内在本能，谁做院长都没啥区别！

当然国家宏观政策强制要求药品零加成，有更重大的目标是希望打破公立医院垄断药品销售，通过经济杠杆在让原来公立医院的部分药品释放出来，由社会药房或者其他第三方来承接，用竞争而不是垄断促进市场公允价格形成！药品零加成另一个政策意图是为了打击医院以药养医、过度用药，同时利用医院压迫那些努力开回扣药的医生，因为在原来有15%加成的时候，两者利益一致，会不断促进各种药品使用甚至滥用，现在医院和医生两者利益出现背离，会打破原来的格局进入新的平衡博弈！

而且一旦抗癌药进入国家医保后进行了大幅降价，慈善机构的援助项目或将停止。两轮医保中加入的35种抗肿瘤药物中，此前有22种药品有各种赠药的项目，而在进入医保目录后，都陆续停止了除低保患者外的新患者申请。医院开不到之后，为了救命，一些患者可能将被迫自费去一些渠道买药！在阵痛转型期间，肯定需要付出代价，不管国家总目标如何，部分患者事实上就变成了那个代价！

大伙看到了肿瘤患者的艰难，觉得可能政策哪里出了有问题，但是，批评一件事很容易，构建一个体系很艰难！现在医保资金形势严峻，捉襟见肘，在这个时候，如果把有限的资金分配给这些价格高昂的癌症靶向药，那么普通病患者从整体上就要勒紧裤腰带，可能更大多数人将无法获益。对具体老百姓来说，钱和命是两件事，但从社会整体来说，钱和命是有一定关系的！从卫生经济学角度分析，省下的钱可以更多进行计划免疫，传染病防治，提高妇女儿童卫生条件，能救很多人！所以有一个社会总成本与效果之间的平衡，国家也很难，谁来做医改决策都会面临抉择，所以动不动一些医生、院长，学者或者从业人员动则以民生，或者突出医疗公益属性等在那里站着说话不腰疼，好像自己献计献策就会天翻地覆，海晏河清一样！

如果回归计划经济来做医疗服务的体系调整，可能面临的挑战更大！多数人利益和少数人利益平衡是一个永恒的难题，动不动就说国外如何如何好，其实美国包括高福利的欧洲国家到今天还在不停医改，哪个国家有完美的制度呢？

生命可贵，就没有两全其美的办法吗？目前国际上普遍做法是建立多层次的社会保障体系，社会保险只是其中之一。另一种则是商业保险，商业保险的一个重要作用就是满足不同消费者的商业保障需求。比如，商业保险可提供满足大病救助的保险产品，例如重大疾病医疗保险，根据不同的个体条件、费效比提供多种类型的医疗保险。缴纳的费用越高获得的赔偿额度也越高，有效避免了参保人因为癌症等重大疾病而倾家荡产。

而社保中的医保本身就属于基础医疗保障措施，只能报销部分医疗费用，肯定有自身的局限性。拿社会基础医保的有限费用来支撑重症患者、重大疾病，必然入不敷出也杯水车薪。因此在呼吁抗癌靶向药降价，进医保，扩大可及性的同时，我们也应该建立完善的商业保险制度，多层次保障！

从另一个角度考虑，这是不是为专业DTP药房带来巨大机会？在药品零加成下，医院不进高成本的药。在药占比考核中，医生不开高价药。这部分药品被医院挤出，可及性下降，同时院外又不缺患者和市场需求，那么这类药品很可能流向DTP药房，进而促DTP药房进入加速成长阶段。

其实对企业来说，抗癌靶向药、高价药品进医保是把双刃剑。短期内快速进医保不一定划算，因为医保大幅度降价后，毛利率过低，而且医院不愿意进药，也会影响药品的可及性。有些药企可能更希望延后进入，延长产品的高毛利率期，从而降低企业的单位成本，研发费用和长期投入的风险。

总之，这是一个非常复杂而且动态变化的问题，老是用道德绑架或者用公益性去说教，是没有任何意义的！

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《抗癌靶向药，却在进入医保后消失了！》

来源：珍立拍   作者：Dr.2