“不堪重负”的基药制度，该坚持还是该放弃？

基药因何而起？

2009年8月18日，原卫生部、国家发展和改革委员会等9部门联合印发了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，实施意见指出建立国家基本药物制度的目的是：“保障群众基本用药，减轻医药费用负担”。

对基本药物的概念，实施意见也予以明确，即基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。

要求政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

对于国家基本药物目录的制定也做出了明确规定，要求在充分考虑我国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种（剂型）和数量。

同时指出，国家基本药物目录实行动态调整管理。根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况，不断优化基本药物品种、类别与结构比例。原则上每3年调整一次。

政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。

基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

基药一路走来好艰辛

然而此后基药制度的推进却实在是出乎意料，特别是对基层医疗机构造成了巨大的伤害。

2010年6月，也就是新医改开始一年多以后，中国社科院发布了一份关于基药制度的调查报告。

报告显示，基本药物零差价制度不但很难实现降低药品价格的政策意图，还会扭曲基层医疗机构的药品购销行为，使盛行于二三级医院的商业贿赂行为，蔓延到基层医疗机构（乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心）。

此后伴随新医改10年的基药制度推行，给基层造成的“伤害”远远不止腐败蔓延这一点。

在基层，一提到“基药”，无不让人想到“巧妇难为无米之炊”、“致命”的基药、“价格高”、“富裕时代的短缺”……基药制度让村医活不下去了！

可以说，基药制度直接导致基层无药可用、药品质量低劣、药价虚高虚低并存；村医收入大幅降低；国家约定的补助在一些地方不到位，迟发、克扣现象普遍，由于政策激进，不断有村医因为违规受罚。

这一系列出人意料的“病症”实际上已经背离了基药制度的初心，既没有保障群众基本用药，也没有减轻医药费用负担。

在基层不断呼吁过程中，基药制度在反思中不断完善与改进：

1、冲破品种限制

基药制度规定，政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物。这里的“全部配备”被几乎统一一致理解为“只能”。

2014年4月，原国家卫计委、发改委等八部委印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》着力解决药品短缺问题。

2014年9月，原国家卫生计生委又印发了《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，允许基层医疗机构，除了基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的非基药。

医改先锋安徽早在2014年3月，即制定出台一份包含1118种药物的全省公立医疗机构基本用药目录，实行“一个目录、比例控制”的药改新思路，不管是城镇医保病人还是新农合病人，不管是省级医院还是乡镇卫生院，都用同一份基本用药目录，政府只是对不同层级医院使用目录药品比例进行控制。

2015年9月8日，国务院办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》。《意见》要求合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。这些政策实际上就意味着放开基层用药。

2017年4月8日，北京市阳光采购扩充基层医疗机构目录，原基层医疗机构与二三级医院的药品采购平台合二为一，实现用药完全一致。

尺度最大的要数广东。2017年7月7日，广东省卫生计生委出台《关于进一步明确我省基本药物制度有关要求的通知》，明确不再对各级医疗机构（含基层医疗卫生机构）配备使用国家基本药物（含省增补基本药物）的品规数量和金额比例作具体要求。此举被认为是宣告“基药正式瓦解”。

2017年8月1日，辽宁省发布《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》，要求全省各级医疗机构实行统一采购平台、统一采购目录。

2018年1月31日，天津市医药采购中心发布《天津关于调整基层医疗机构药品网上采购范围的通知》。通知各单位，从2月1日起，天津基层医疗机构药品网上采购范围，与二、三级医院用药全面衔接。即天津所有公立医疗机构用药目录全部统一，基层用药不再受限。

2、药品价格实行市场价

由于药品集中招标采购弊端频现，医药购销领域腐败频发、蔓延，一次又一次被央视曝光，再加上历经多少年价格管制的失败使人们深刻意识到医药价格不能再继续管制了。

2015年2月，国务院办公厅关于完善药品集中采购工作的指导意见（国办发〔2015〕7号）印发。意见认为，医院作为采购主体，按中标价格落实带量采购。而这里的带量采购实际上就是量价挂钩，即不禁止“二次议价”。

2015年10月，中共中央国务院关于推进价格机制改革的若干意见印发。“意见”指出，价格机制是市场机制的核心，市场决定价格是市场在资源配置中起决定性作用的关键。“意见”将医药价格列为六大重点改革领域之一，彻底回击了一些医改专家认为的医药行业不适应市场，医药价格必须由政府管制的观点。

“意见”要求积极稳妥推进医疗服务价格改革，确保医疗机构发展可持续、医保基金可承受、群众负担不增加。

落实非公立医疗机构医疗服务市场调节价政策。公立医疗机构医疗服务项目价格实行分类管理，对市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务项目价格实行市场调节价，其中医保基金支付的服务项目由医保经办机构与医疗机构谈判合理确定支付标准。

进一步完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

基药是该坚持还是该放弃？

就在人们普遍认为，基药制度行将废除之际，风云突变。

2018年9月19日，国务院办公厅关于完善国家基本药物制度的意见（国办发〔2018〕88号）印发。

意见认为：国家基本药物制度是药品供应保障体系的基础，是医疗卫生领域基本公共服务的重要内容。新一轮医改以来，国家基本药物制度的建立和实施，对健全药品供应保障体系、保障群众基本用药、减轻患者用药负担发挥了重要作用。同时指出，也还存在一些问题，需要进一步完善。

在大家最为关注的目录与价格方面，意见指出：完善目录调整管理机制。优化基本药物目录遴选调整程序，综合药品临床应用实践、药品标准变化、药品新上市情况等因素，对基本药物目录定期评估、动态调整，调整周期原则上不超过3年。对新审批上市、疗效较已上市药品有显着改善且价格合理的药品，可适时启动调入程序。

坚持调入和调出并重，优先调入有效性和安全性证据明确、成本效益比显着的药品品种；重点调出已退市的，发生严重不良反应较多、经评估不宜再作为基本药物的，以及有风险效益比或成本效益比更优的品种替代的药品。

意见特别指出：原则上各地不增补药品，少数民族地区可增补少量民族药。显然这“原则上各地不增补药品”又让人难以理解。

对于药品价格如何确定，意见指出：对于临床必需、用量小或交易价格偏低、企业生产动力不足等因素造成市场供应易短缺的基本药物，可由政府搭建平台，通过市场撮合确定合理采购价格、定点生产、统一配送、纳入储备等措施保证供应。充分考虑药品的特殊商品属性，发挥政府和市场两方面作用，坚持集中采购方向，落实药品分类采购，引导形成合理价格。做好上下级医疗机构用药衔接，推进市（县）域内公立医疗机构集中带量采购，推动降药价，规范基本药物采购的品种、剂型、规格，满足群众需求。

尤其值得关注的是在“降低群众药费负担”一节中，意见指出，完善医保支付政策，对于基本药物目录内的治疗性药品，医保部门在调整医保目录时，按程序将符合条件的优先纳入目录范围或调整甲乙分类。对于国家免疫规划疫苗和抗艾滋病、结核病、寄生虫病等重大公共卫生防治的基本药物，加大政府投入，降低群众用药负担。

这实际上似乎是告诫人们，当初基本药物制度中设计的“基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销比例明显高于非基本药物”这一点，已经失效了。

4月17日，国家医疗保障局公布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案》。方案从征求意见到正式出台风风火火，从17版医保目录出台至今还不足两年，这些都让人可以明显感到超级医保局的强势来袭。

不管是方案对于调整目录是为了“进一步提高参保人员用药保障水平，规范医保用药管理”，还是目标任务中“根据基金支付能力适当调整目录范围，努力实现药品结构更加优化，管理更加规范，进一步提高医保基金使用效益，提升医保药品保障水平，有效缓解用药难用药贵”。

不管是基本原则中“在基金可负担的基础上，突出临床价值，补齐保障短板，提升保障效果，适当调整目录范围”，“立足我国经济社会发展水平，综合考虑医保基金承受能力、参保人负担水平和临床用药需求，坚持基本医保定位，既尽力而为，又量力而行，合理确定用药范围和水平，实现保障范围与保障能力相匹配”，还是在调入药品中“优先考虑国家基本药物”，“在甲乙类别调整过程中，优先考虑基本药物”，都预示着：“基本药物”并不必然进入医保药品目录内，更不会享受“报销比例明显高于非基本药物”的优惠待遇。

与此相似的是各地对待基药的态度也似乎表明，基药就是鸡肋。一方面各地要求使用基药占比在下降，广东更是不再以使用金额计算基药在各级医疗机构使用比例，而是以品规比来计算。

这一切，都让人觉得基药正在成为一个象征、一个符号，也预示着基药也许仅仅只是“基本医疗”唯一的挂牵。

如今，在各种政策的风风雨雨里，基药如杜甫的茅屋，随时有被风吹散，茅飞渡江洒江郊的可能，与其如此最终被弃不如趁早主动放弃，与医保目录合二为一，也给基层行一个方便。因为从非洲走出来的“基本药物”时代与使命早已不复存在，而实践已经一次又一次证明，基药最初被赋予的保障和控费两大功能实在是太不堪重用了。

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《看不见的搏弈——基药目录的复活与新生》

来源：老徐评医   作者：徐毓才