“4+7”集采“豁免”药占比，控费逻辑怎么变？

突破药占比政策红线正在由“例外”转变为常态，药占比控制等临床用药管理方式在2019年似乎正在面临一轮新的变革。

2019年1月17日，国务院发布“4+7”带量采购试点方案，其中一个亮点便是，强调为落实医疗机构责任，确保中标品种的用量，要求各有关部门和医疗机构不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求等为由影响中选药品的合理使用与供应保障。这意味着，25个中标品种在11个城市试点采购将突破政策红线。而根据商务部数据和样本医院数据，可以测算出试点城市市场规模约占全国总规模的30%，虽然试点中标仅22个品种，但后续相关的政策进一步推开，产生的影响不容小视。

事实上，这并非是药占比的政策红线首次被突破。2018年11月29日，医保局、人社部和卫健委就曾联合发文，要求17种纳入医保药品目录乙类范围的谈判抗癌药，不得以医保总额控制、费用总控、“药占比”和医疗机构基本用药目录等为由影响谈判药品的供应与合理用药需求。

而在地方层面上，近期也有延伸性的动作。2019年1月18日，安徽医保局、卫健委、人社厅联合发布针对“17+13+X”种抗癌药政策通知，在国家医保局通过谈判纳入医保目录的17种抗癌药基础上，安徽省选择了13种现有医保目录中安徽省用量较大的组织省级带量采购，同时有X种抗癌药未来会适时选择进行带量采购。针对这“17+13+X”种抗癌药，安徽省要求各卫生健康、医疗保障部门不得纳入“药占比”和均次“三费”（材料、药品、检查化验费用）进行考核。

此前根据E药经理人从不同渠道获得消息显示，国家层面也正在研究取消控制药占比这一政策。而接近政策制定者则的相关官员则表示，2019年就会取消。当然行业内也有声音表示，药占比控制的政策不会取消。但是毋庸置疑的是，在连续多次在政策中出现药占比控制豁免的情况下，药占比控制的政策在2019年可能会出现比较大的变化。

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药占比30%之后

按照国务院办公厅发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，其中提出力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右。而另一个目标则是2017年城市公立医院综合试点改革全面推开，这也意味着全国所有的公立医院都需要将药占比降至30%以下。

根据中国卫生年鉴统计数据显示2017年公立医院药占比水平是36.2%。假设下一步要将成30%，公立医院目前的药品收入是8000亿元，如果将6.2%的药品从中挤出来，意味着未来药品面临至少500亿元规模的药品控费压力。

作为实现控费的主要手段，药占比此前一直被视作为是改变“以药养医”情况的关键政策，但在目前药占比控费的水平之下，临床用药上已经出现了明显问题。关键的一点在于，药占比这种一刀切似的减少药品使用，很容易把控费压力转嫁给患者。现实中比较突出的情况是，很多公立医院在一年中最后两个月，药占比达到30%后，便不再继续处方药品，断药事件时有发生，使得患者的利益受到了侵害。

但在2019年，药占比这种总额控制的政策似乎不再有效率。与此同时，降低药价负担的政策重心也在向“4+7”带量采购，辅助用药目录以及新版基药目录等新的方面转移。

“4+7”带量采购政策试点中标25个品种，平均降幅达到52%，最高降幅达96%，据相关测算，11个城市，25种中选药品采购费用下降到19亿元，节约59亿元。如果条件成熟，推广到全国，预计25种药品采购费用可降到60亿元，节约190亿元。

而卫健委也针对新版基药发布通知，要求提升基本药物的使用占比，要求公立医疗机构应该科学设置临床科室基本药物使用指标，基本药物使用金额比例及处方比例应当逐年提高。

新的临床药物使用管理规则不断出现，而药占比、费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量等原有的药物临床使用控制手段在“4+7”带量采购试点、抗癌药纳入医保中逐渐淡化，这似乎预示着医药控费的逻辑正在发生改变。

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医药控费逻辑正在改变

此前，在2018年10月举办的第二届安全合作联席会议上，国家医保局相关人士直言，药占比的下降并没有带来医疗费用的下降。从其表述角度来看，控制药占比对于医保费用的节省并没有太大效果，究其原因是，药品被控制了，但是“按下葫芦浮起瓢”，耗材、诊疗等费用上涨。

上述医保局相关人员举例说明时指出，通过大数据分析，住院病人中使用中成药的80%使用了中药注射剂，使用中药注射剂患者中有70%使用了一种中药注射剂，26%的患者使用两种中药注射剂，8%的患者三种中药注射剂的联合使用。但如果将中药注射剂和疾病诊断相关联，一个注射剂可以关联到180个诊断，对于这样的神药要加强监管。

其举例的表述简单而言就是，药占比并没有发挥其预先设置的作用。但通过数据分析可以找出占用高额医保基金的一些“神药”，并将其严加控制或踢出医保目录，以此最终实现合理用药、控制医疗费用的目的，而不是对药占比进行粗放的总额控制。

而在2018年年底，国家卫健委针对占用高额医保基金的“神药”已经开始行动，发布了即将出台辅助药物国家目录的文件，明确要求各省级卫生健康行政部门组织辖区内二级以上医疗机构，将本机构辅助用药以通用名并按照年度使用金额由多到少排序，形成辅助用药目录，并上报省级卫生健康行政部门。

1月19日，在由E药经理人、中国医疗健康产业投资50人论坛联合主办的“2019中国医药产业新年展望会”上，国家卫健委卫生发展研究中心卫生技术评估室副研究员刘跃华明确表示，“辅助用药”会是2019年改革重点。具体而言，目录的遴选方式会注重临床实际价值。根据药品临床评价结果，出台“正面清单”和“负面清单”。

具体而言，一方面是这么多辅助用药谁是有效的，是正面的，我应该去买的，或者是处理某一种疾病不良反应不可或缺的药品。或者是儿童的、特殊疾病需要的药品。它是正面的清单，是鼓励优先采购的清单。

同时也需要一个负面清单。如果企业本身的药品通过循证证据证明没有任何效果，或者没有证明它比别的药有更好的效果，那么它是价值比较低的、不优先采购的负面的清单，这样才能保证我们在临床上控制辅助用药的合理需求。

与此同时，国家卫健委制定的《国家药品临床综合评价总体工作方案（2018-2020）》征求意见稿在2018年10月份流出。根据该文件，我国将全面建立临床用药综合评价体系，2020年起将建成约100个评价基地。提出多年的药品临床综合评价工作，在此征求意见稿中有了明确的框架和时间表。

此前，北京大学药学院药事管理与临床药学系主任史录文接受相关媒体采访时表示，药品临床综合评价工作的实施，“将促进药占比的控制回归医学规律”，药品评价结果的应用，将为患者精准的找到药品的合理使用方法、途径和时间，建立精准用药模型，修订完善用药指南。

这似乎预示着原本划定30%药占比红线的粗放管理方式正在逐步淡出历史平台，药品临床的监测和控制也正在向精细化管理的方向变化。

来源：E药经理人

作者：高嵩  

来源：E药经理人   作者：高嵩