受制于医院经济动力，终止药房托管需要组合政策工具

在多个省份对医院药房托管叫停以后，以药企和流通商为主的托管方被迫进行转型。但是，只要医院和医生的经济动力没有得到根本的扭转，以药养医的体系就无法根治，通过对供应链进行的所谓创新也不会停止，猫鼠游戏也将持续下去。

近日，多个从事药房托管的药企和大型流通商都发布了公告，宣称其将从药房托管业务后撤，有部分公司表示将进入院边店和DTP药店等新模式。

药房托管是指托管方与医疗机构通过契约形式，接管医院药品采购、配送及日常管理。与原有医院药品销售模式相比，区别仅是医院药品采购由分散变为集中委托一家。医院通过药房托管，将药房的成本转嫁给托管方并要求托管方每年上缴一定的收入，医院通过这种方式成功的将药品零差率对其造成的损失给弥补回来了。

药房托管后，由于托管方必须将业绩做大才能生存下去，但处方权却仍然在医生手上，这使得其不仅不可能去对医生的合理用药进行监管，反而要去讨好医生以增加药品的销售。因此，由于药房仍在医院内，灰色利益链条还在，以药养医的问题还是无法解决，而且托管方为了利润会更多的选择高价药。

因此，药房托管从本质上是违背医改希望的废除以药养医的目标，不仅从政策上规避了药品零差率对医院的影响，而且还加强了医院以药养医的能力。各地政策要求终止药房托管也是看到了其自身的弊端。

不过，尽管终止了药房托管，废除以药养医仍然非常困难，医院会继续利用药企和流通商用其他方式来推动药品灰色利益链条的合规化。发展院边店和新型供应链模式会是医院和外界合作的未来主要模式。

在药占比考核实施后，院边店的发展开始异常蓬勃，这些药店一大部分是医院自己开设的或者与医院有着特殊利益的药店，主要为了规避药占比考核而让处方外流到指定的门店，这就将利益链条从院内搭建到了院外。不过，这样的模式本身也面临高度的政策风险，浙江在之前已经将医院开设的药店列入药占比考核。因此，医院和合作药店结盟导流会成为未来的主要发展模式。这种模式看似是处方外流，但实质仍然是医院规避政策的有效工具。而且，这种模式非常依赖本地的资源，无法在全国快速复制，只可能发展成特殊的生意，无法成为一种商业模式，也无法推动药品零售市场真正发展。一旦未来政策有效利用监管工具，院边店模式也将随之终结。

第二种模式是新型供应链。供应链业务是之前一直在各地发展的药房托管模式的升级版本，之前主要应用于民营资本托管的公立医疗体系内。供应链模式最大的优势是将医院的以药品采购为核心的多个职能部门外包，形成以向医院提供产品的服务链条，从而在其中获取收益。

受到政策的持续挤压，民营医疗机构的药品供应链模式面临较大的挑战。但对于大型公立医院，供应链业务仍能保证其获利，这与药房托管有异曲同工之处。目前公立医院自身希望自建或合作的供应链体系下，公立医院不仅将采购和其他相关成本甩给供应链，还需要供应链公司按照一定的比例向其提供收益分成或固定上缴收益。公立医院虽然需要自己承担药房成本，但可以再次从中获取收益，把损失重新补回来。

伴随着两票制的实施，控制终端渠道的供应链的话语权将进一步得到增强，这将挤压批发商和药企的利益，迫使他们直接进场参与到供应链业务中来，从而将整个链条最终掌握在自己手中。最终的产品链条将是直接从药企到医院或者只经过一家批发商，这样的渠道特点决定了药企或批发商将更紧密的与医院形成利益共同体。

表面来看，供应链业务与GPO或IDN有着一定的相似，由一个联合采购体来操作，可以集中几十到数百家医院的体量，能够降低成本并提高效率。但事实上，GPO模式仅限于药品采购和相关的服务，这类组织在国外一般都是非盈利性机构，不仅不会向医院缴纳收入，还要向医院收取服务费，其中也不存在灰色地带。

药品零加成不仅没有破除以药养医的痼疾，反倒是加强了医和药的联盟，最终推动了市场向着政策相反的方向发展。可以说，供应链模式是以药养医的加强版。在这样的可能局面下，政策肯定会加码，从而与供应链业务形成了互相博弈的局面。

不过，行政性的政策对医院对药品收入的依赖性只能起到治标的作用，核心还是要推动医院服务性收入的提高，彻底改变其经济动力。当然，组合性的精细化管理工具也非常关键。从国家医保局的成立来看，药品的招采未来肯定会有明显的改变，如果配合医保支付价的实施，供应链的利润势必越来越薄。如果再结合DRG的推出，医院的药品和器械开支将会受到很大的影响。当监管工具有效实施后，医院也将被迫进行发展模式转型，这有利于从根本上改变目前粗放的以药养医模式，从而推送医院的精细化管理，让处方真正流出医院。

总体来看，终止药房托管只是阻断了一种最为直接的规避政策的模式，但各类其他模式仍将继续蓬勃发展。只有从根本上改变医院的经济动力和运营模式，再加上组合监管工具的使用，才能达到标本兼治的目标。

来源：村夫日记

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