国家为何没强制施行“一票制”“两票制”？

推行“两票制”既是生产企业对绝大多数药品规范销售的内在规定，虽然这会促使一些传统的销售方法被淘汰，也是流通领域建立正常流通秩序的客观需要，虽然这会促使一些不规范的公司退出经营。

去年国务院办公厅已发文要求：“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。”也即鼓励“一票制”。今年4月，国务院常务会议又明确，“推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’。”在这两次政策调整中，发文用词谨慎而精准：“鼓励”与“推行”，也就是说，国国家层面认为，药品流通领域的“票”应当少，增加不必要的流通环节必然分摊药品利润：如果出厂价是一定的，就容易推高终端药价，损害消费者利益；如果终端药价是一定的，就容易压低药品出厂价，损害药厂利益。

这样的认识符合经济规律，但为什么国家层面没有强制规定必须施行“一票制”或“两票制”呢？

为何不强制规定实施

正常的商品（包括药品）流通，是企业按照市场需求自主运作、自行调节的。如果政府有强制规定，那么，这种运作、调节就会受到影响。计划经济时期的药品，完全按照政府的过程设计，从生产企业到省医药公司、到一级站、到二级站再到县公司，层层加成，流通环节越多，最终药价越高。

当前的药品流通，计划经济时期的层层批发、层层加价已不复存在。药品采购领域里的生产-流通-消费基本按市场经济的方式运作，大部分药品销售已实现“两票制”，发挥了精简流通环节、降低综合成本、优化营销服务的作用。少数特殊情况，可能出现“一票制”或“三票制”。也就是说，国家要推行的“两票制”，已是药品销售的主流。

那么，为什么要鼓励“一票制”呢？因为有一些药品是少数厂家生产，供应给少数医疗机构，流通渠道少而简单。而且这些药品大多是大厂供给大医院，双方互信程度高，所以，“一票制”直接供给、直接结算，不仅流程简单、费用压缩，而且耗时短少。

为什么要推行“两票制”？因为有7号文在，不会禁绝“一票制”。所以，推行“两票制”主要是为了限制“三票制”及更多的票制。而限制多票制，则是为了限制一种挂靠走票现象——即一些没有合法经营资格或缺乏正常经营能力但有广阔人脉渠道的中间商，通过挂靠获得受挂靠方的经营资格和市场声望，然后以走票销售的方式获得己利。如果普遍推行“两票制”，就杜绝了这些走票公司的非法经营、非法获利之路。

实际上，现在挂靠、走票的非法经营，难度已经越来越大。实际情况是：销售到医疗机构的药品其价格是确定的。无论是招标定价还是议价定价，都与几票制无关。在终端消费价已定的前提下，如果“票”多、环节多、分利多，必然压缩生产企业的已有利润空间。所以，除非多一“票”能给企业带来好处（比如使回扣实施方式合法化），否则，作为起头的药品生产企业也罢，作为中间的药品流通企业也罢，绝不会去接受挂靠、提供走票，进而流失利润。

从这一点上说，推行“两票制”既是生产企业对绝大多数药品规范销售的内在规定（虽然这会促使一些传统的销售方法被淘汰），也是流通领域建立正常流通秩序的客观需要（虽然这会促使一些不规范的公司退出经营）。

采用合理推进的方式

所以，推行“两票制”自有其合理之处。与此同时，鼓励“一票制”、推行“两票制”，都不应采用强制的方式。

从合法性上说，在市场经济条件下，选择何种流通渠道、流通方式，是市场主体的自主权利，有供求关系、价值规律、法律约束、市场秩序摆在那里，企业岂敢乱来？政府可以鼓励、提倡和引导，但不必强制。

从合理性上说，根据商品的销售总量、销售地域、销售方式，也许会有一些企业采用批发公司联采分销等方式，实行社会化分工，可能选用“三票制”更为方便、简捷和廉价。增加环节未必增加成本，应当相信企业会选择最有利的办法。

至于挂靠、走票、回扣等非法经营，只要政府部门严格监管，发现一个，查处一个，直至追究受挂靠方的责任，自然会被禁止。

所以，这次贯彻国务院推行“两票制”的文件精神，应当采用合理推进的方式。

第一，政策明确，广泛宣传；第二，着重检查还在推行“三票制”或多票制的企业，看其经营是否合法。如有违法，立即查处！查处的是非法经营等违法事实，而不是“三票制”或多票制。不能采用强制方式，那会弄巧成拙，真理跨前一步就容易成谬误。

在此应当预敲警钟。去年下半年在贯彻7号文时，就有部分地方不顾经济运作的基本规律，将国家层面间接引导性的鼓励政策硬性改变成为行政强制性的规定，引起了医药商业企业的极大震动，好在至今尚未强制实施，希望这次推行“两票制”，能够真正地顺利实施。

药品价格管理：两票制囧途

医药观察家

芽于四川，“难产”于广东，响应于福建，一路走来，“两票制”可谓是步步艰辛。究其原因，“两票制”动了大多数人的“奶酪”，而其要真正起到规范药品招标秩序，解决药价虚高的作用，还需要经历一个漫长的过程。

两票制是指药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。药品采购实行“两票制”，其目的是为了减少流通环节的层层盘剥，解决药价虚高问题。

被业界称为“广东模式”的“阳光采购”，是在四川挂网招标模式基础上进行的限价招标模式。2006年10月，广东省2007年药品挂网采购方案《广东省医疗机构药品网上限价竞价阳光采购实施方案（试行）》几易其稿后出台。该方案规定：“一级经销商必须直接从生产企业购货、结算，由生产企业直接对经销商开具发票；属转配送的，二级经销商必须直接从一级经销商购货及结算，二级经销商的进项发票必须由一级经销商开具。”“两票制”概念由此而生，这也表明了相关部门整顿药品招标采购力度的进一步加大。

半年后，广东曾尝试实行“两票制”，但由于受到实际情况的限制，此举未能进入当年的招标方案。尽管如此，当时有迹象表明，该模式有可能在全国推广。为此，不久之后，上药集团、石药集团等30多家大型医药企业，呼吁暂缓实施“两票制”。最终广东的“两票制”无疾而终。

尽管有前车之鉴，2009年9月，福建省仍先后出台了《药品集中采购生产企业投标资质认定及管理办法》、《药品集中采购药品配送企业资质认定及管理办法》和《药品集中采购药品配送监督管理办法》3个文件，明确规定将贯彻“两票制”。事实上，当时除了福建之外，还有山东、山西、河南、山东等省份也曾计划实施“两票制”，但因为实施难度太大，这些省份中绝大多数并没有真正实施下去。

2010年7月由卫生部等7部门联合发布的《医疗机构药品集中采购工作规范》中规定：“药品集中采购实行药品生产企业直接投标。药品生产企业设立的仅销售本公司产品的商业公司、境外产品国内总代理可视同生产企业。”按此规定，由集团内的销售企业开出的发票可视同为生产企业开据的出厂价发票，生产企业开给集团内的销售企业发票只是内部结算的程序。该文件还规定，“原则上每种药品只允许委托配送一次，但在一个地区可以委托多家进行配送。如果被委托企业不能直接完成配送任务，可再委托另一家药品经营企业配送，并报省级药品集中采购工作管理机构备案，但不得提高药品的采购价格。”至此，从某种程度而言，该文件实际上终止了“两票制”的进一步发展。

而今，绝大部分省份已停止了“两票制”的探索，还在尝试当中的福建“两票制”取得的成效也有限，但随着国家相关政策的进一步完善，相信“两票制”在经历切合实际的调整与修改后或许能真正执行起来。

点评：“两票制”是现代药品流通伴生的票据管理方式。但是现行药品流通强调商物合一、票货同行，再加上药品交易信用体系缺失，医药企业的自有流动资金在医疗机构大量沉淀。这样的市场环境不改变，贸然强制推行“两票制”，不但难以奏效，还有可能大幅增加药品生产企业的物流成本，甚至在医药行业引发剧烈震荡。

但力推“两票制”者认为，药品每经过一级商业公司，就加一次价，层层加价后，到了患者手里时，价格就提高了很多。如果少了一个环节，药品的加价就能少一些。比如一盒药的出厂价是5元，4级经销商各加价2元，卖给医院的价格就是13元，医院再加价2元，到患者手里就变成了15元，由5元变成了最终的15元，价格就增加了200%。这个推论看似有道理，但实际上并非如此。药品的最高零售价是由物价部门制定的，而实际零售价是由中标价决定的，而招标竞争惨烈，使得中标后零售价格远低于最高零售价。因此，企业中标后，无论销售过程中委托多少层商业公司，开多少次销售发票，都不能改变药品的最终销售价。

在以往药品价格管理的最高零售价“一刀切”背景下，预计今年7月1日执行《药品流通环节价格管理暂行办法（征求意见稿）》，拟对政府定价范围内药品经营者批发环节和医疗机构销售环节差价率（额）实行上限控制，相比“两票制”，这种药品流通价格管控更具有可操作性，或能成为药价管控的主流模式。

医谷链

《透彻！解析公立医院药品采购多票制、两票制和一票制》

来源：医药经济报   作者：郭泰鸿(原浙江省医药行业协会会长)