看美国CPT代码如何规范临床路径和价格！_医药

2015

01/07

09:29

村夫日记医药

中国医疗价格不透明，这倒不是说每个项目价格做不到公示，而是指医生诊断不透明，和病人沟通信息不透明。病人不知道病人是怎么治的，一种病到了不同的医院和医生手里，会出现多种不同的治疗途径，每一种途径里用到的方法是否合理病人无法去评判，就连医保支付方也很难去监督这些过程，而这里面一个主要原因是中国缺乏对整个就医过程的规范化标准。

美国通过CPT代码来规范临床路径。这些5位数代码规范了临床路径和价格，是支付方付费的基础。CPT代码由全美医学会负责，一个叫RUC的委员会负责讨论定价。决定每个CPT代码价值的因素包括三点，医生所需的劳动，行医成本，以及医疗出错成本。医生的劳动包括很多种变量，主要是医生的脑力劳动强度，医疗技能，精神压力，以及医生教育成本所需得到的相应补偿。

大量的变量决定CPT代码的定价。当然这种定价方式也有偏颇之处。首先，RUC委员会的主要成员是医生，且是邀请制的，医生是来自各个专科领域的专家。每年都会出现新的CPT代码，这些医生每年定期开会，讨论定价，但专业医生的意见有很强的倾向性。根据美国医学会的数据，有一项鼻窦球手术的定价是3000美金左右，因为考虑到其中用的鼻窦扩张球是一次性的且价格很贵，但事实却是，根据福布斯的报道，这种扩张球可以用6次，而联邦政府保险却为此支付了多出5倍的价格。

此外，这种定价方式中一个主要的变量是医疗成本，包括仪器成本，消耗品成本等产品成本，于是就有人指出这就无形中让服务为产品买单了，诊断价格受制于医疗器械和其他硬件成本，这也是为什么整体医疗支出水涨船高的一个原因，得益的是输出硬件的公司。

虽然有其不足之处，但这样的代码毕竟统一了临床诊断的路径。简而言之，单一病种的诊断结果是规范化，用户和保险公司为这种诊断买单。同时这种代码还可以用于保险理赔，对理赔过程的规范也有很大意义。

中国没有这样的规范化体系，对于某个特定病种的临床路径是多种多样的，虽然医保规定了其中的各个项目，比如各类检查的费用和诊疗时候的操作过程，但诊断的结果各不相同且信息不透明，最终个人和医保必须为这些不同的结果买单，且缺乏对中间过程的控制。

要建立这样一套体系需的投入很大，对专业要求也很高。背后需要大量的数据和信息，包括生产成本，医生的劳动价值，甚至学费和教育投入的回报程度，这些软性的因素形成大量变量，需要专业技术在背后支撑才能合理量化。

如果有标准可以支撑支付体系，作为整个行业的标杆，那么医院的行为就会相对受到约束。而对于私立医院和商业保险，才有了在标准基础上针对会员数量进行团体议价的参考，而不会让商业领域的服务定价完全失控。

来源：村夫日记

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