八个方面解读基层医改的漏洞与并发症

从基层医改大局出发，有必要将漏洞与并发症“摊牌”于众，以引起有关部门的注意和重视，促使其尽快完善相关制度，堵漏洞，清障碍，为基层医改健康、快速、稳步进行，打下良好基础，确保医改按顶层设计继续进行。

而在笔者总结中，这些制度上的漏洞与并发症，包括以下八个方面：

一、“药占比”缺乏实用价值

“药占比”原本是为减少不合理用药而设计的，为此国家还匹配出台了“基本药物制度”，并规定药品实行集中招标采购等。但在许多基层医院，虽然药品的使用总量并未减少，却因检查费、治疗费、服务费的增加，让“药占比”顺利达标。此种模式下，“看病贵”仍然存在，甚至加重。

二、“一卡通”等电子信息系统，封闭信息，捆绑患者

个别医院实行“一卡通”等电子信息系统，并利用电子信息的封闭性截留病人，使医院获利。在具体操作时，医院仅告知患者诊断结果，而不让患者了解诊断依据等资料，更不具名药品名称。患者须持“一卡通”到药房取药结算后，方才知道所购药品的名称及用法。此外，因目前各医院间尚未实行信息共享，患者若到其他医院就诊，就必须重新检查治疗，加重了“看病难、看病贵”。

三、新农合监管乏力

目前许多县级新农合办由于编制少、办公经费不足，加上办公人员监管水平差等问题，无法分头到各医院进行监督，很难履行其职责，导致并造成虚假新农合住院成为家常便饭。如豫北50万人口的农业县，其新农合办只有8人，仅为新农合报销一事便忙得不可开交，根本无法下基层对新农合进行监管，以致许多新农合资金未能起到本能作用。

四、治理“三乱”无法可依

虽然各地都出台了一些政策来治理“乱检查、乱治疗、乱收费”，但大都仅通过罚款和对管理者的行政处罚了事，而未能从根本上治理“三乱”的泛滥。即使是严格实行绩效考核、实行临床路径，也不能从源头上堵住“三乱”漏洞；针对“伤医”、“虚假广告”等危害人身生命安全的问题，国家已先后出台了相应的具体法律法规，将其列入违法犯罪范畴，依法严肃治理。但至今，有违科学、有违道德的“三乱”却仍无法可依，“三乱”成了“看病难、看病贵”的罪魁祸首，严重阻碍着医改的进程。

五、住院及出院缺乏明确的可行性标准

据了解，某地卫生行政主管部门制定的年度管理考核方案中，将住院门诊人均消费作为“十大指标”的重要指标，其目的，是从根本上最大限度地降低病人医疗支出。但在实际考核中发现，一些医院人均住院消费减少了16%（与上年比），而住院量却增加了21%，医院总收入增加14.8%。此间门道在于，目前许多医院采取企业管理模式，在降低住院及出院“门槛”后，医院采取诱导甚至是欺骗病人住院，又提前让病人出院的手段，加大了床位使用率，却忽视了治愈率。

这正是“薄利多销”的商家计谋，如此一来，人均消费虽然下降，但总收入却不减反增。在调查中发现，某些医院的重复住院率甚至高出正常统计8个百分点。很明显，此种行为并没有降低病人支出，反倒加重了“看病贵”的问题。

六、“社会满意度”来源不正确，缺乏公信力

目前，许多基层医院和卫生行政主管部门，为了完成顶层设计的 “社会满意度”考核目标，采取自评、院内评定和拉关系评定等办法来进行评定。如个别医院让护士在住院和出院病人床头，让病人当面填写满意度调查表，稍懂用意的人都知道在“满意”项目上打“√”号；也有医院让关系密切的社会机构团体“赞助”评价；或动员职工亲属朋友在网上“支持”等。但这种操作模式根本无法显示出真正的社会满意度，即使医院以此胜出，深知其究的老百姓也不会将其作为首选医院，仍会涌向真正优秀的医院就诊，“看病难”继续存在。

七、“空白票据”套取新农合资金，新农合举步维艰

用户口本、新农合证件造假病历套取新农合资金曾经红火一时，被严厉治理后销声匿迹。但如今，个别医院又开始用新的办法套取国家新农合资金。据笔者了解，某地方政府出台政策，用当年医院救治新农合病人医疗总收入的15%作为下年的增加资金。

因此，个别资金较为丰厚的医院选择采取病人自付与新农合补偿分开的方式，在病人住院其间，费用全部由医院代付而不让病人支付，但院方却在检查、化验、治疗、服务等利润项目上大做文章，开处方。这样，就合乎规范地用“空白支票”套取了大量新农合资金。而那些按政策遵规章服务的医院却无利可图，步入困境，加重了“看病难”。若一家县医院采取该办法，仅需半年，“空白票据”额就可达3000万元，这就预示着下年的新农合扶持增加将（纯收入）达450万元。

八、基层医改领导不力，管理机制运营体制不健全

目前，按照上级精神，基层地方政府主要领导需对医改负责，但具体工作大多仍由卫生行政主管部门（卫生局）具体操办，而卫生行政主管部门与财政、人事、社保、乡镇政府等部门并非上下级关系。

这样一来，由于缺乏固定的、有决策力的、有决定性调控管理能力的领导组织，使得各部门间对新农合有关事宜的沟通与协调存在一定困难；同时，人寿保险作为新农合运转的重要环节，它的性质与新农合有本质区别，矛盾明显。一定程度上，它在使用市场手段控制新农合资金的设计作用，不能使新农合达到医改设计目的。另外，作为基层医改的具体操作者，卫生行政主管部门也难以下狠心像切除毒瘤一样在自身动刀，整治影响自身发展的问题。

与此同时，政府对基层公立医院财政支持不力、编制不足，也直接影响了基层医院的壮大、发展和提高，这让解决“看病难、看病贵”更加举步维艰。

来源：医药观察家报