一文读懂老年患者糖尿病合并肾病综合征的诊治

医疗健康 来源:医谷网 作者:二军大
2023
05/06
22:22
医谷网
作者:二军大
医疗健康

患者,女性,65岁,因“全身水肿5个月余,加重3天”入院。

一、现病史

患者入院前5个月余出现双侧下肢凹陷性水肿,晨起为甚,伴下肢酸痛不适,未予重视。此后双下肢水肿进行性加重,入院前1个月余逐渐出现双上肢及颜面、眼睑水肿,自觉排尿泡沫增多,无肉眼血尿,无腰痛、腹痛,至当地医院检查:尿常规:尿蛋白3+,潜血3+,红细胞86个/μl;24h尿蛋白定量5.97g/24h;生化:尿素氮、肌酐正常,给予泽通等治疗1周后症状稍缓解,出院后仍有双下肢水肿,自行服用中药治疗共10天。入院前3天患者四肢水肿加重,伴下肢肌肉疼痛不适,无心悸、气促,夜间阵发性呼吸困难,无尿量减少,遂收入院诊治。起病以来,患者无皮疹,无瘀点、瘀斑,无关节痛,无光过敏,间中少许咳痰、咳少量黄色黏痰,精神欠佳,胃纳、睡眠可,大便正常,小便正常,近2个月体重增加约3kg。

二、既往史

入院前半个月发现血压升高,最高152/92mmHg;有2型糖尿病史10余年,长期服用二甲双胍及达美康治疗,自诉血糖控制可;否认肝炎病史;否认药物过敏史。

三、入院查体

体温36℃,脉搏84次/min,呼吸20次/min,血压139/94mmHg。体重83kg,身高162cm。神清。全身皮肤黏膜未见黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未扪及肿大。颜面及眼脸水肿。甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音,心率84次/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。腹平软,全腹无压痛、反跳痛,未触及包块,无液波震颤,肝脾肋下无触及,Murphy征阴性,麦氏征阴性,双侧输尿管无压痛,移动性浊音阴性,双肾区无叩痛。肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理征阴性。双上肢轻度水肿,双下肢重度凹陷性水肿。

四、入院诊断

肾病综合征;2型糖尿病;高血压病。

五、辅助检查

血常规:WBC 6.73x109/L,RBC 3.76x1012/L,Hb 112g/L,HCT 0.329,MCV 87.5fl,MCH29.8pg,MCHC 340g/L,PLT 167 x109/L。

尿常规:pH 6.0,SC 1.010,PRO 6g/L(3+),WBC 43.4个/μl,RBC 47.8个/μl。

尿渗透压:339mOsm/(kg·H2O)。

尿本周蛋白电泳:阴性。

粪常规:潜血阴性。

尿蛋白、白蛋白定量:PCR:11827.77-17961.76mg/gCr,ACR:4 401.55~8594.75mg/gCr。

24h尿蛋白、白蛋白定量:PER:7337.2~19 527.2mg/24h,AER:3 903.3~8 869.2mg/24h。

肾病指标(尿):α I-MG 28.7mg/L,β2-MG 0.29mg/L,轻链K 157mg/L,轻链λ88.2mg/L。

尿红细胞位相:正形RBC7500个/ml,畸形RBC30000个/ml。

生化:BUN 4mmol/L,Cr 46.3μmol/L,CysC 1m/L,CO2CP 25.9mmol/L,UA 308μmolL,ALB20.1g/L,CHOL8.6mmol/L,TG1.9mmol/L,LDLC5.18mmol/L,HDLC2.13mmol/L,Glu 3.52mmol/L,Ca 1.9mmol/L,Na、K .Cl、P正常,ALT、AST、GGT、ALP、AMS正常。

eGFR为86.1ml/(min·1.73m2) [ CKD-EPI scr-cysc公式]

HbA1c:5.9%。

乙型肝炎病毒标记物、丙型肝炎病毒抗体、梅毒密螺旋体抗体、梅毒血清学试验抗HIV抗体:均阴性。

抗核抗体定性:阳性,滴度1 : 1000。

抗双链DNA、抗U1RNP、抗SM、抗SSA、抗SSB、抗Jo-1、抗Scl-70、抗HIS抗体、MPO-ANCA、PR3-ANCA、抗GBM抗体抗磷脂抗体冷球蛋白:均阴性。

肿瘤指标:CA19-9 28.28U/ml,非小细胞肺癌相关抗原4.12ng/ml,CEA、AFP、CA-125、CA15-3、CA72-4正常。

体液免疫指标:IgA 2.16g/L,IgG5.23g/L,IgM0.93g/L,K轻链5.46g/L,λ轻链2.07g/L,C3 1060mg/L,C4 334mg/L,RF 201U/ml。

甲状腺功能:TT3 1.3nmol/L,TSH 5.67μIU/ml,TT4、FT3、FT4正常。

眼底检查示:视网膜动脉硬化。

B超示:左、右肾切面大小分别为10.9cmx4.8cm、10.6cmx4.3cm,形态正常,皮质回声稍增强,皮髓质分界清,集合系统光点群未见分离,内未见明显肿块回声。双侧输尿管未见扩张。

心脏彩超示:左室舒张功能减退,轻度二尖瓣反流轻度三尖瓣反流,LVEF64%。

胸部CT平扫示:双肺多发小结节,考虑炎性肉芽肿可能性大。

胸部CT增强:双肺小结节,考虑炎性肉芽肿可能性大,与前相仿。

行肾穿刺活检术,病理报告提示,光镜描述:肾穿刺组织常规做HE、PAS、PASM、Masson染色,可见16个肾小球,8个肾小球球性硬化。其余肾小球系膜细胞和基质轻度增生,毛细血管袢开放,外观显僵硬,基底膜增厚,可见少量钉突样结构,上皮下可见嗜复红蛋白沉积,未见纤维素样坏死,未见白金耳样结构,壁层上皮细胞无增生,未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性,灶状萎缩(萎缩面积约15%),肾间质灶状炎症细胞浸润伴轻度纤维化,小动脉管壁无明显增厚。

免疫荧光:肾小球数8个。抗体种类:IgG +++,IgM +,IgA阴性,C3 ++,Ci阴性;沉积部位:弥漫、球性、毛细血管袢;沉积方式:细颗粒状。

免疫荧光:K+,λ +,AA阴性,Fib阴性,ALB肾小管可见重吸收的小滴,IgG1+,IgG2+,IgC3+,IgG4 +++,PLA2R+,HBsAg阴性,HBcAg阴性,HBeAg阴性,C4阴性。

特殊染色:刚果红阴性,氧化刚果红阴性,油红“O”阴性。

电镜描述:镜下检测到1个肾小球。毛细血管内皮细胞明显空泡变性,个别管腔内可见红细胞聚集,无明显内皮细胞增生,毛细血管袢开放。肾小囊壁层无明显增厚,壁层细胞空泡变性,无明显增生。基底膜:不规则增厚,厚度达1200nm。脏层上皮细胞:上皮细胞肿胀,空泡变性。足突弥漫融合。上皮下 、基底膜内多量电子致密物沉积。系膜区:系膜细胞和基质增生,未见电子致密物沉积。肾小管-间质:肾小管上皮细胞空泡变性。肾间质无特殊病变。肾间质血管:个别毛细血管管腔内见红细胞聚集,小动脉未见病变。

病理诊断:光镜下,HE染色可见硬化的肾小球;PAS染色可见系膜细胞和基质增生;PASM染色可见基底膜增厚,可见少量钉突样结构。电镜下,见肾小球基底膜不规则增厚。免疫荧光,见IgG弥漫性沉积,PLA2R沉积。综合光镜免疫荧光及电镜检查:符合Ⅱ期膜性肾病伴部分肾小球硬化。

六、最终诊断

肾病综合征(Ⅱ期膜性肾病)CKD1期;2型糖尿病;高血压病;肺炎性肉芽肿;肿瘤免疫指标异常(CA19-9、非小细胞肺癌相关抗原增高)。

七、诊疗过程

患者入院后诊断肾病综合征。病例分析:①老年女性慢性病程,病程5个月余;②有2型糖尿病史10余年,高血压病史半个月,近期有服中草药史;③临床表现为肾病综合征(大量蛋白尿、低蛋白血症、全身性水肿及高脂血症)伴镜下血尿;④相关检查提示:抗核抗体阳性,CA19-9、非小细胞肺癌相关抗原增高,胸部CT提示双肺小结节等。

老年肾病综合征的诊断需首先排除继发性因素,如糖尿病肾病肿瘤相关肾损害、副蛋白血症肾损害、自身免疫病相关肾损害、感染相关肾损害、药物性肾损害等。本例患者有2型糖尿病10余年,出现肾病综合征,以尿白蛋白增多为主,首先考虑糖尿病肾病可能,但患者多次尿检示镜下血尿,以畸形红细胞增多为主,眼底未见糖尿病性视网膜病变,不排除非糖尿病肾脏疾病(NDRD)可能,故在排除肾穿刺禁忌证后行肾穿刺活检术,病理结果提示:Ⅱ期膜性肾病伴部分肾小球硬化。临床及病理检查排除肿瘤、药物、肝炎病毒感染、自身免疫性疾病等继发性因素,结合患者肾组织磷脂酶A2受体(PLA2R)检测阳性,考虑特发性膜性肾病(IMN)。

患者入院后给予支持治疗,予氯沙坦100mg/d降尿蛋白,呋塞米利尿消肿、立普妥降脂、依诺肝素抗凝、格华止控制血糖等治疗后四肢水肿减轻。病理诊断明确后,考虑本例存在严重蛋白尿(尿蛋白定量>8g/d),且肾功能正常,故予免疫抑制治疗。改良Ponticelli方案治疗:第1、3、5个月前三天予甲泼尼龙(MP)0.5g连续冲击,此后予泼尼松0.5mg/(kg·d)口服治疗27天,第2、4、6个月停用激素,予环磷酰胺(CTX)0.75g/m2BSA冲击治疗1次[ BSA=0.006 1x身高(m) +0.0128x体重(kg)-0.1529]。

治疗期间患者出现低血压,故停用氯沙坦,改用厄贝沙坦75mg/d。治疗第2个月出现带状疱疹,予抗病毒及营养神经等治疗后好转。治疗过程中未见骨髓抑制肝功能损害、血糖异常增高、脂代谢异常、出血性膀胱炎等毒不良反应;监测CA19-9及非小细胞肺癌相关抗原正常;复查胸部CT增强未见双肺小结节增大。

八、转归

患者免疫抑制治疗后监测肾功能稳定,第6个月达到部分缓解,水肿消退,尿蛋白/肌酐比值降至1 360.76mg/gCr,白蛋白/肌酐比值降至829.1mg/gCr,血清白蛋白升至28.1g/L。第8个月达到完全缓解,水肿消退,尿常规红细胞正常,尿蛋白/肌酐比值降至83.45mg/gCr,白蛋白/肌酐比值降至26.27mg/gCr,血清白蛋白升高至34.8g/L。

九、病例讨论

糖尿病合并肾脏损害病理表现复杂多样,可表现为糖尿病肾脏疾病(DKD)非糖尿病肾脏疾病(NDRD)或两者合并存在。据文献报道,糖尿病患者经肾活检证实的DKD比例为6.5%~94.0%,NDRD为3.0%~82.9%,而DKD合并NDRD为4.0%~45.5%。在本院66例合并2型糖尿病的老年肾活检病例中,DKD12例(18.2%),NDRD46例(69.7%),DKD合并NDRD8例(12.1%)。DKD和NDRD治疗和预后不同,两者的鉴别诊断至关重要,肾活检病理是准确判断糖尿病患者肾脏损害的重要依据。目前对于临床考虑存在NDRD的患者提倡积极肾活检已得到公认。目前国内外指南和专家共识提出:临床中出现如下任意情况时,需考虑NDRD:①病程较短:1型糖尿病

本例患者虽有糖尿病史10余年,但无糖尿病性视网膜病变,尿检提示肾病综合征伴镜下血尿,以畸形红细胞增多为主,故临床考虑NDRD可能,有肾活检指征。肾穿刺活检术后病理诊断提示Ⅱ期膜性肾病伴部分肾小球硬化,支持NDRD推断。

十、病例点评

随着人口老龄化加重和糖尿病发病率的增多,老年人糖尿病合并肾脏损害临床上越来越常见。DKD和NDRD的治疗和预后不同,对于糖尿病合并肾脏损害的老年病例,需注意排除NDRD可能。肾活检病理是判断糖尿病合并肾脏损害的重要手段,老年糖尿病合并肾损害病例出现下列情况时提倡积极肾活检以排除NDRD可能:①病程较短或未合并糖尿病视网膜病变;②GFR较低或下降过快;③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征;④顽固性高血压;⑤出现活动性尿沉渣;⑥其他系统性疾病的症状或体征;⑦ACEI或ARB治疗后2~3个月内GFR下降>30%。

MN是老年人原发性肾病综合征最常见的病理类型,亦是NDRD的主要病理类型。IMN与继发性MN的治疗和预后不同,IMN部分可自发缓解,部分经免疫抑制治疗后可获得缓解,因此鉴别IMN和继发性MN至关重要,检测PLA2R和THSD7A抗体及抗原有助于鉴别IMN和继发性MN。IMN的治疗目标是:诱导缓解,恢复或维持正常肾功能,避免严重的不良反应。老年病例生理功能减退,并发症多,使用激素及细胞毒药物后易于诱发感染,加重糖脂肪代谢紊乱和骨质疏松,易于出现肝肾损害及骨髓抑制,故老年IMN患者是否采用免疫抑制治疗要慎重,需权衡利弊,综合评估。对于尿蛋白>4g/d持续超过6个月的患者,或者持续尿蛋白>8g/d和(或)肾功能异常患者可考虑给予免疫抑制剂,治疗期间应密切监测药物毒不良反应。

参考文献:

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来源:医谷网   作者:二军大

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