关注，北京公布第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单，第二批开始申报

近日，北京市医保局印发《第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单》，共包含18个药品、4个耗材和2个诊疗项目，合计24项。该名单的公布可被视为今年4月北京市医疗保障局等九部门联合印发《北京市支持创新医药高质量发展若干措施（2024年）》工作的落实。

该若干措施提出加力促进创新医药临床应用，不断完善CHS-DRG付费新药新技术除外支付机制，及时完成形式审查、数据验证及专家论证，对符合条件的新药新技术费用，不计入DRG病组支付标准，单独支付。事实上《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法》早在2022年即已发布，至今已超过2年。

所谓除外支付规则指病例结算在原病组支付标准基础上，新药新技术按照该病例中其实际发生费用与病组支付标准的次均药费、次均耗材费或次均诊疗费的差额核增支付。使用除外支付名单中新药新技术的病例满足病例总费用是其所在DRG组次均费用的2倍（不含）以上，且新药新技术费用占其病例总费用比例在64%（不含）以上的，进行除外支付。

第一批新药新技术除外支付时间为2024年、2025年和2026年。除外支付有效期内，与除外支付药品同通用名的药品无需申报直接除外支付；医疗机构新备案的自主定价诊疗项目属于除外支付名单内的，无需申报直接除外支付。上述情况有效期与已获批的新药新技术除外支付时间一致。

药品按照10位国家医保药品分类与代码除外支付；耗材按照27位国家医保医用耗材分类与代码除外支付；诊疗项目按照本市项目编码除外支付。

值得注意的是，除外支付有效期内，诊疗项目转归统一定价后，价格有调整且不符合数据验证标准的取消除外支付；同通用名药品和耗材（含同类）纳入国家或本市集采范围的，取消除外支付。除外支付有效期满后，依据使用数据情况纳入DRG支付。

第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单

目前北京已启动第二批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单申报工作，申报时间为 2025 年 1 月 1 日 9:00 至 1月 27 日 17:00，逾期不予受理，具体如下——

关于开展第二批CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作的通知

各有关定点医疗机构、各有关企业：

为进一步完善本市疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥CHS-DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力。经研究，决定开展第二批CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作。现将有关内容通知如下： 

一、 申报范围

（一）药品申报范围

1．2021年1月1日（含，下同）至2024年12月31日经药监部门批准上市的新通用名药品；2021年1月1日至2024年12月31日因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；新纳入2021至2024年版国家医保药品目录的药品。

2．已取得国家医疗保障局医保药品分类与代码。

3．临床效果较传统药品有较大提升。

4．对 DRG 病组支付标准有较大影响。

5．截至2024年12月31日本市基本医疗保险参保人员住院病例累计达到50例（含）以上，用于治疗罕见病的药品不受例数限制。

6．不属于国家、本市参与的省际联盟及本市开展的集中带量采购的药品。

（二）医用耗材申报范围

1．2021年1月1日至2024年12月31日经药监部门批准上市的医用耗材；2021年1月1日至2024年12月31日由于价格调整新增的可另行收费的医用耗材。

2．已取得国家医疗保障局医保医用耗材分类与代码。

3．属于本市可另行收费的医用耗材。

4．临床效果较传统医用耗材有较大提升。

5．对 DRG 病组支付标准有较大影响。

6．截至2024年12月31日本市基本医疗保险参保人员住院病例累计达到50例（含）以上，用于罕见病的医用耗材不受例数限制。

7. 不属于国家、本市参与的省际联盟及本市开展的集中带量采购的医用耗材。

（三）医疗服务项目申报范围

1．2021年1月1日至2024年12月31日公立定点医疗机构在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照要求履行了价格备案程序的项目；2021年1月1日至2024年12月31日非公立定点医疗机构在本市新增医疗服务价格项目。

2．取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。

3．在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。

4．临床效果较传统医疗服务项目有较大提升。

5. 对DRG 病组支付标准有较大影响。

6. 截至2024年12月31日本市基本医疗保险参保人员在申报定点医疗机构住院病例累计达到15例（含）以上，或联合申报定点医疗机构住院病例累计达到50例（含）以上，用于治疗罕见病的医疗服务项目不受病例数量限制。

二、 申报主体

药品及医用耗材申报主体为符合申报范围药品的上市许可持有人或其授权主体；医疗服务项目申报主体为本市定点医疗机构，若为联合申报需选定一家定点医疗机构作为牵头主体申报。

三、 申报材料

（一）药品及医用耗材申报材料

1．CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件1）。

2．批件材料。药品需提供药监部门审批通过的药品注册批件及说明书的扫描件；医用耗材需提供说明书及药监部门审批通过的医用耗材注册证及相关变更附件的扫描件。

3．临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代药品/医用耗材的对比分析材料及相关文献资料等。

4．运行分析报告。对2021年至2024年期间本市使用情况、已开展定点医疗机构、未来三年（指含申报年度及之后的两个自然年度）的预期住院使用量及预计开展定点医疗机构等情况进行描述。

5．根据实际情况要求企业提供的其他材料。

（二）医疗服务项目申报材料

1．CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件1）。

2．临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代项目的对比分析材料及相关文献资料等。

3．非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。

4. 根据实际情况要求定点医疗机构提供的其他材料。

四、申报要求

（一）申报形式及时间

申报主体通过邮件形式网上申报（邮箱为xyxjs@ybj.beijing.gov.cn），无需邮寄纸质申报材料。申报时间为 2025 年 1 月 1 日 9:00 至 1月 27 日 17:00，逾期不予受理。

（二）申报格式

邮件标题以“DRG+企业/定点医疗机构名称”命名。邮件附件应上传申报材料及材料台账（见附件2），具体要求为：

1．申报材料：每个申报药品、医用耗材和医疗服务项目对应一份申报材料，申报书首页、承诺书及申报表首页均需加盖企业/相关定点医疗机构公章，其他申报材料加盖骑缝章。所有材料按以下顺序扫描成一个PDF文件：申报书-批件-临床创新性材料-运行分析报告-其他材料，PDF文件需要制作目录，PDF文件以“企业/定点医疗机构名称+申报产品名称”为名称。

2．材料台账：按照表格内容填写，如申报多个产品，产品信息填写在同一张表格中，以excel电子版格式上传，以“企业/定点医疗机构名称台账”命名。

五、工作程序

（一）接收申报。各有关企业和定点医疗机构按照申报要求和时限报送。

（二）形式审查。市医保中心收到各有关企业及定点医疗机构申报资料后，将对其完整性、真实性、合理性进行审查。

（三）组织论证。包含临床论证和数据验证两个部分，其中临床论证是组织相关专业临床专家对申报的药品、医用耗材及医疗服务项目的临床效果、创新性、应用合理性进行充分评估。数据验证是根据本市医保信息平台提取的病例及费用信息对申报的药品、医用耗材及医疗服务项目对医保基金的影响进行统计分析。最终依据临床论证和数据验证的结果确定纳入本市CHS-DRG付费新药新技术除外支付的药品、医用耗材及医疗服务项目范围（以下简称“除外支付范围”）。

（四）结果应用。除外支付范围及支付规则公布后当年起执行，有效期三年。

六、工作要求

（一）各有关定点医疗机构要进一步提高对本市CHS-DRG付费新药新技术除外支付工作的认识，以保障参保人员基本医疗需求为出发点，合理使用新药新技术，在推动临床发展的同时，加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为。

（二）各有关企业及定点医疗机构申报新药新技术除外支付时要严格按照工作流程申报，并按要求提交相关资料，确保申报材料完整、真实、准确。未在规定时限内提交材料的，视为自动放弃。

（三）市医保局将常态化开展CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作。各有关企业及定点医疗机构要充分评估申报的药品、医用耗材或医疗服务项目是否符合条件，申报通过率过低的，酌情暂停该企业或定点医疗机构的申报资格；一经发现因提供虚假资料造成基金损失的，立即追回相关费用，并依照有关规定予以严肃处理。

咨询电话：55528715、55528680

附件：1.CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书

          2.材料台账

北京市医疗保障局

2024年12月13日

CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法

各有关定点医疗机构，各有关企业：

为进一步完善我市疾病诊断相关分组（CHS-DRG）付费工作，在发挥CHS-DRG引导规范医疗行为作用的同时，激发新药新技术创新动力。经研究，决定试行CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法。现将有关问题通知如下： 

一、申报范围

（一）药品及医疗器械申报范围

同时满足以下条件的药品及医疗器械由企业向北京市医疗保险事务管理中心（以下简称“市医保中心”）申报。

1.三年内（指含申报年度及之前的两个自然年度，下同）经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。

2.取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。

3.符合相关价格政策规定。

4.临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。

5.对DRG病组支付标准有较大影响。

6.全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。

（二）诊疗项目申报范围

同时满足以下条件的诊疗项目由定点医疗机构向市医保中心申报。

1.公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》（京医保发〔2022〕5号）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。

2.取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。

3.在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。

4.临床效果较传统诊疗项目有较大提升。

5.对DRG病组支付标准有较大影响。

6.申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数量限制。

7.非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。

二、申报材料

（一）药品及医疗器械申报材料

1．CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件）。

2.批件材料。药品需提供药监部门审批通过的药品注册批件及说明书的扫描件；医疗器械需提供说明书及药监部门审批通过的医疗器械注册证及相关变更附件的扫描件。

3.临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代药品/医疗器械的对比分析材料及相关文献资料等。

4.运行分析报告。对三年内我市使用情况、已开展定点医疗机构、未来三年（指含申报年度及之后的两个自然年度）的预期使用量及预计开展定点医疗机构等情况进行描述。

5.根据实际情况要求企业提供的其他材料。

6.上述材料及扫描件均需加盖企业公章。

（二）诊疗项目申报材料

1.CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书（见附件）。

2.临床创新性材料。对临床有效性或创新性进行详细描述，需包括但不限于与替代项目的对比分析材料及相关文献资料等。

3.根据实际情况要求定点医疗机构提供的其他材料。

4.上述材料及扫描件均需加盖定点医疗机构公章。

三、工作程序

（一）接收申报。申报具体时间另行通知，各有关企业和定点医疗机构按照申报要求和时限报送。

（二）形式审查。市医保中心收到各有关企业及定点医疗机构申报资料后，将对其完整性、真实性、合理性进行审查，并以邮件形式反馈形式审查结果。

（三）组织论证。包含专家论证和数据验证两个部分，其中专家论证是组织相关专业临床专家对申报的药品、医疗器械及诊疗项目的临床效果、创新性、应用合理性进行充分评估。数据验证是根据提交的病例及费用信息对申报的药品、医疗器械及诊疗项目对医保基金的影响进行统计分析。最终依据专家论证和数据验证的结果确定本市CHS-DRG付费新药新技术除外支付的药品、医疗器械及诊疗项目范围（以下简称“除外范围”）。

（四）公布结果。除外范围将在北京市医疗保障局官网（http://ybj.beijing.gov.cn/）公布。

（五）费用结算。除外范围内的药品、医疗器械及诊疗项目在未来三年（指含获批除外支付年度及之后的两个自然年度）有效。市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。

四、工作要求

（一）各有关定点医疗机构要进一步提高对我市CHS-DRG付费新药新技术除外支付工作的认识，以保障参保人员基本医疗需求为出发点，合理使用新药新技术，在推动临床发展的同时，加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为。

（二）各有关企业及定点医疗机构申报新药新技术除外支付时要严格按照工作流程申报，并按要求提交相关资料，确保申报材料完整、真实、准确。未在规定时限内提交材料的，视为自动放弃。

（三）各有关企业及定点医疗机构要充分评估申报的药品、医疗器械或诊疗项目是否符合条件，申报通过率过低的，酌情暂停该企业或定点医疗机构的申报资格；除外范围公布后，一经发现因提供虚假资料造成基金损失的，立即追回相关费用，并依照有关规定予以严肃处理。

附件：CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报书

北京市医疗保险事务管理中心

2022年7月10日

来源：医谷网