急诊室的故事：一次拨管引发的战争

在医患紧张的氛围中，家属不接受意外，而我们又必须保证自己行医资格不受侵犯，所以，告知风险必须要谈，家属也必须要理解，自己操作中也必须要谨慎，一次成功，确保零风险。

重症监护病房的早晨

患者老温要拔管

雨后的早晨，柔和的阳光在天窗玻璃上愉快地舞蹈，为这紧张忙碌的科室生活带来无限的生机和活力。年轻人要像八九点钟的太阳那样，充满朝气。我值了一晚上夜班，虽然有点累，当想到阳光下万物生长，感觉到阳光赐予的那种温暖和活力，就觉得浑身充满了干劲。美美的一天，就从阳光开始吧！

在我学医的这些年，几乎每个带教老师都谆谆教导我，一定要从年轻就养成认真负责的好习惯，动态地留心患者的病情变化。今晨，我像以往一样先在病房转了一圈，看看患者有没有新的变化，需不需要做特殊的处理，尤其是昨晚术后患者老温，他的心率一直偏快，约130次/分，经积极补液等对症处理后，今晨心率100次/分。老温，你终于减速了，真够给力的！“咕咕”，肚子辛苦了一晚上，我也应该要好好犒劳一下了。

7:30，我刚要推开科室门去一楼买早点，就被一患者家属堵在门外。她，是老温的妻子，憔悴的面孔带着焦急，头发也草草地扎个马尾，肯定在门外守了一夜，没休息好。

“小大夫，麻烦问一下，我们家大当家的，什么时候送回普通病房啊？”

“目前还算平稳，气管插管还没拔，要等他的主管医生来看看，再决定要不要回去，你先耐心等一下，好吧？”

“医生，那一会儿麻烦你告诉我一声，我心里现在乱得很，人家都说只有病情很重的人才来你们这监护室，我老担心我家那口子有什么不好。”老温的妻子两手搓着衣角，一脸疲惫。

“阿姨，咱们行的是开颅手术，大脑是高级司令部，我们要确保患者安全，对不对？术后先在监护室观察一段时间，这里的护士时时刻刻都在观察患者病情变化，若病情稳定的话就可以转出去。现在他状态还可以，家属是患者的后盾，你先要把自己照顾好，才能照顾好病人。可以先出去吃点东西，病人若转出ICU会喊你的。”我当时在祈祷：老温，希望你一切都平稳，心率可别提速了，要不，心跳加速的该是你妻子和我们医务人员了。

8:00医护人员准时交接班，然后医生查房。护士站的电话响了，主管护士转达说：“17床的主管医生交班前来看过老温，电话说可以拔气管插管。”17床，床头监护仪：呼吸18次/分，心率98次/分，血氧饱和度为98%。生命体征平稳，老温神志清楚，安静地躺在病床上。

“该出手时就出手！”《好汉歌》如是说，那也可以理解为，该不该出手一定要谨慎，要有成熟的时机。确保患者安全，首先要评估患者，主动咳嗽良好，吸痰被动呛咳反射良好。于是戴口罩、帽子，准备好简易麻醉机以备紧急抢救用。带教老师在床尾监督，护士已经准备好面罩，拔管前老师再次嘱咐老温：拔管后，有痰的话一定要咳出来。他点点头表示理解。吸痰，痰不多，但黏稠，患者无呕吐，予面罩吸氧，监护仪显示血氧饱和度97%，血压心率正常，患者神志清楚。

我松了一口气，问老师：“他一会儿呼吸若没大问题，是不是可以转回去了？”

“这个人神经鞘瘤，后组颅神经可能受损，昨晚心率快，也与这个瘤子有很大关系，要注意其呼吸变化，半小时后查血气。”上级医师谨慎地嘱咐我。

拔管后，我又观察了约五分钟，胸廓起伏还算匀称，就是心率又上来了，110次/分，或许是刚才拔管心脏受刺激吧？我想着应该没多大问题，就跑到门外对其家属说：“管已经拔了，还可以，就是心率有点快，再观察看看。”老温的妻子拍了下胸口，“老天爷保佑，我担心死了，没事就好。”

患者情况突变，几经反复

气管终于成功就位

当我回去走到17床时，护士喊住我。妈呀！吸痰管里有很多血性痰液，拔个管应激反应也忒大了吧，再看血氧，SPO294%，心率120次/分，“先盯着血氧，抬高床头。”叮嘱完护士，我冲到护士站，告诉带教老师张老师，张老师打电话给外科大夫告知病情，话还没说完，17床护士焦急大声喊：“张医生赶紧来看看，血氧又下来了，90%。”

张老师扔下电话急步走到17床，边走边说：准备气管插管物品和抢救车。当我抱着气管插管工具箱跑到老温身边时，一护士捏着球囊，麻醉机吸入纯氧，一护士抽动脉血气，老师已戴好口罩、帽子。患者四肢末梢发凉，心率138次/分。

“经口？经鼻？”护士长边问边准备气管插管物品。

“经鼻，中号。”张老师瞅了一眼，血氧97%，护士此时来报血气结果，提示存在严重代谢性酸中毒，氧合差，需紧急行气管插管，建立人工气道。

这位老温，还真不让人平静。老师试了半天，导管老误入食管，血氧还老波动，血氧一下来，你必须先给点氧气，瞅准氧合时机再插导管。主任看插管困难，就亲自助阵，经鼻试了一把，还是不行。患者意识逐渐朦胧，喊他名字，已经没反应，他双下肢开始抽搐，心率比以前更快。

“适当加快补液速度，纠酸，镇静镇痛，先稳住，改换小号经口气管插管。”主任边扣紧面罩给患者吸氧，边镇定地说。没想到，患者喉头水肿，插管困难，呕吐一次，呕吐物为咖啡色胃内容物，吸净口腔异物，立即予胃肠减压，经鼻吸痰，仍能抽出血性痰液。患者因上呼吸道梗阻，气道很难打开，主任个子比较高，半蹲着用力挑着喉镜，张老师费劲地寻找气道通路，急得脸颊通红。试插一次，仍未成功。电话连线主管支气管镜老师请求支援。在可视支气管镜引导下，气管终于成功就位。

告知风险必须要谈

家属也必须要理解

为患者连接呼吸机后，患者呼吸循环逐渐平稳，主任嘱咐：“患者心率快，身体发花，连接中心静脉压监测（CVP）指导补液，向家属告知病情，要交代清楚，注意谈话方式。”

当我拿着签字同意书来到病房门外，老温妻子一脸迷惑和紧张，看到知情同意书上相关的医疗操作风险，忐忑不安：“我不懂，怎么对患者有利怎么来吧。可刚才不是还好好的吗？怎么一下子就呼吸不行了呢？非得要做这种操作吗？尽量好好治吧，有风险也得这么做，我，一个农民，不懂这些。”

老温，农民，以前很少生病，就医次数少，你讲的这些操作他们不知道，但是风险却会让他们记得非常清楚，任何危及生命的事情，每个人都不愿去碰。而你也不能为患者打保票百分之百的安全。患者不喜欢听到“大概，可能”，他们需要一个数字，我们学医的人，对待任何检查数值，都不能含糊，不能以“差不多，好像，大概”来代替，可是，面对这些操作，我们医生不能预知下一刻会发生什么，不知道会不会出现所谓的“意外”，或者并发症。

在医患紧张的氛围中，家属不接受意外，而我们又必须保证自己行医资格不受侵犯，所以，告知风险必须要谈，家属也必须要理解，自己操作中也必须要谨慎，一次成功，确保零风险。

“阿姨，叔叔暂时没什么生命危险，他心率比较快，根据他的情况，考虑容量不够，需要补液，但是若补液多，心脏受不了。这个操作可以了解患者心功能，又能指导我们补液。”我看了看老温妻子的眼，她眼神或许明白了一些。“风险是有些，但是医生做过很多这方面的操作，会尽量确保风险最低，我们会给患者打局麻药减轻他的痛苦，我们有抢救设备确保患者安全，相信我们。”

老温的妻子，眉头不再紧缩，“行，我签字，尽量好好治，告诉他，我在外面很好，让他放心。”

下午，深静脉穿刺顺利，经过补液、控制癫痫、抗感染等对症和支持治疗，患者夜间安详入眠。次日上午为患者成功试脱呼吸机。入室第三天，患者转出ICU。

转出前，老温的妻子见到老温，情绪很是激动。我们向她交代转回去注意事项，如多翻身扣背排痰，不要让痰液堵住气管插管，患者有什么异常及时报告医生或者护士等等。

“唉，生这场病可真遭罪，真是麻烦你们了。你说这瘤子长得可真悬，整得比打仗都紧张，幸亏有你们啊，谢谢。”善良的老温妻子不断地表示感谢……

生命，贵比金；阳光，暖人心；医患，彼信任；健康，永前进。

今天，天气依然好！

此文章选自北京市卫生局、北京医药卫生文化协会联合编着的《急诊室的故事》（又名《生命的故事》）一书。

来源：北京天坛医院